Atrieflimmer
Informasjon og linker
Og Informasjon om nye blodfortynnende legemidler som kan erstatte Marevan
  

©Tore Olai Høghjelle



 

LINKER:


ATRIEFLIMMER - Retningslinjer fra helsebiblioteket.no

  • Pasienter med atrieflimmer bør risikostratifiseres ved hjelp av skåringsverktøy som f.eks. CHADS2.
  • Pasienter med atrieflimmer og stor risiko for tromboemboliske komplikasjoner [CHADS2-skår >2] bør få antikoagulasjons-behandling.(warfarin - min kommentar)
  • Pasienter med atrieflimmer og moderat risiko for tromboemboliske komplikasjoner [CHADS2-skår 1] bør få antitrombotisk behandling, enten antikoagulasjon (warfarin - min kommentar) eller platehemmende behandling (ASA - min kommentar).
  • Pasienter med atrieflimmer og lav risiko for tromboemboliske komplikasjoner [CHADS2-skår 0] bør få platehemmende behandling med ASA 75 mg.
  • Pasienter med atrieflimmer og [hjerneinfarkt] eller [TIA] bør få antikoagulasjonsbehandling med warfarin [uavhengig av CHADS2-skår].
  • Pasienter med atrieflimmer og [hjerneinfarkt] eller [TIA] med kontraindikasjoner mot antikoagulasjon bør få platehemmende behandling med ASA/dipyridamol (Persatin) eller klopidogrel (Plavix).
  • Den årlige risikoen for hjerneinfarkt ved atrieflimmer er 5 %, og risikoen for gjentatt hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer er 10-20 % i løpet av det første året (305).
  • Hos pasienter med atrieflimmer forebygger warfarin hjerneinfarkt mer effektivt enn ASA, og effekten av warfarin er enda større hos de som har gjennomgått hjerneinfarkt eller TIA (285;306) (nivå 1a). Relativ risikoreduksjon ved behandling med warfarin eller ASA er henholdsvis 70 % og 30 %. Når det gjelder primærforebygging så er antall pasienter som må behandles i ett år for å forhindre ett hjerneinfarkt (number needed to treat- NNT) 37 for warfarin og 67 for ASA. I sekundærforebygging etter gjennomgått hjerneinfarkt er NNT i ett år 12 for warfarin og 40 for ASA.
  • Før oppstart med warfarin må den potensielle nytten veies mot risikoen for komplikasjoner. Høy alder er ingen kontraindikasjon, men dersom det foreligger alvorlig komorbiditet og kort forventet levetid, kan en samlet vurdering av risiko/nytte tale for profylakse med platehemmere.
  • Mulige medikamentinteraksjoner og underliggende blødningstendens må vurderes nøye. Begrunnelsen for å avstå fra warfarinbehandling bør alltid anføres/dokumenteres i pasientens journal.
  • Behandlingsmålet for antikoagulasjonsbehandling med warfarin er INR nivå 2,5 ± 0,5 (307). Den antitrombotiske behandlingen er best dokumentert ved permanent atrieflimmer, men resultater fra randomiserte studier taler for at pasienter med paroxysmal atrieflimmer bør få samme profylakse som pasienter med persistent eller permanent atrieflimmer. Det samme gjelder atrieflutter.

ENGELSKE Retningslinjer (ligner)

CHA2DS2-VASc-SCORE RISK ANTICOAGULATION THERAPY CONSIDERATIONS

  • 0 Low No antithrombotic therapy (or Aspirin) No antithrombotic therapy (or Aspirin 75-325mg daily)
  • 1 Moderate Oral anticoagulation (or aspirin) Oral anticoagulation, whether as warfarin INR to 2.0-3.0, or one of the new oral anticoagulation drugs (eg. dabigatran) [or aspirin 75-325mg daily, depending on factors such as patient preference]
  • 2 or greater High Oral anticoagulation Oral anticoagulation, whether as Warfarin INR to 2.0-3.0, or one of the new oral anticoagulation drugs (eg. dabigatran), unless contraindicated (e.g. clinically significant GI bleeding, etc)
OM [CHA2DS2-VASc] score

The CHA2DS2-VASc score [Congestive heart failure, Hypertension, Age =75 years (doubled), Diabetes mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65–74 years, Sex category] predicts clinical risk of stroke and thromboembolism in atrial fibrillation.
  • 1 Congestive heart failure 1 poeng
  • 1 Hight blod pressure 1 poeng
  • 2 Age > 75 2 poeng
  • 1 Diabetes 1 poeng
  • 2 Stroke - previous (tia også) 2 poeng
  • 1 Vascular disease history, mi,perifer art. 1 poeng
  • 1 Age 65- 74 1 poeng
  • 1 Sexcategory 1 poeng female
INFORMASJON DE NYE ANTIKOAGULANTENE VED ATRIEFLIMMER:

Dabigatran etexilat (Pradaxa)
Rivaroksaban (Xarelto)
Apiksaban (Eliquis)

De nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, apiksaban og rivaroksaban ble 1. januar 2013 tilgjengelige på forhåndsgodkjent refusjon for visse indikasjoner.

Disse legemidlene vil for en del pasienter være gode alternativ til warfarin (Marevan).

For å legge til rette for trygg bruk i både primær- og spesialisthelsetjenesten har Helsedirektoratet med bistand fra en bredt sammensatt rådgivende faggruppe utarbeidet informasjon om de nye antikoagulasjonsmidlene som kan være nyttig for klinisk praksis. Informasjonen inneholder også praktiske råd om hvordan konkrete kliniske situasjoner håndteres der pasienter står på behandling med perorale antikoagulasjonsmidler.


HUSK: Reell GFR = Estimert GFR x BSA / 1.73

Nyrefunksjon og de nye antigoagulantene


Hvis man har dårlig nyrefunksjon kan de nye antikoagulasjonsmidlene hope seg opp i kroppen og gi for høy blødningstendens. Dersom estimert GFR er over 60 mL/min/1.73m2 er det ikke noe problem, pasienten har da normal nyrefunksjon. Verdier over 60 oppgis sjelden pga unøyaktighet.

Dersom estimert GFR er under 60, kan man ha en nedsatt nyrefunksjon. Det kan da være aktuelt å gjøre en DOSEREDUKSJON. Man må da finregne på GFR. Ved hjelp av høyde og vekt finner man kroppsoverflaten (BSA) og gjør så estimert GFR om til såkalt "reell GFR".

Kroppsoverflaten kan regnes ut med en av de to kalkulatorene under:

http://www.ukmicentral.nhs.uk/resource/calcs/bsa.htm.

eller her:

eGFR kalkulator NEL

Når man så har funnet kroppsoverflaten bruker man den kjente konstanten 1.73 (normal / standard persons kroppsoverfalte i kvadratmeter) og regner ut Reell GFR slik:

Reell GFR = Estimert GFR x BSA / 1.73

Den reelle GFR bør benyttes for vurdering av om dosen av antikoagulasjonsmiddelet skal reduseres eller ikke. Pasienter med redusert muskelmasse (obs eldre), ekstreme dietter eller raskt endrende nyrefunksjon kan det være nødvendig å gjøre Nøyaktig GFR måling.

Veilederen anbefaler bruk av Reell GFR for å vurdere når man skal gjøre en dosereduksjon. Den gir noen råd om hvilke grenseverdier for GFR som bør gjelde for når midlene ikke kan brukes eller dosene reduseres. Samtidig henviser den også til grenseverdier for GFR angitt i preaparatomtalene (SPC).


For Xarelto står det for eksempel i SPC:

"Ingen dosejustering er nødvendig hos pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 50–80 ml/minutt) eller moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 30–49 ml/minutt) (se pkt. 5.2).Begrensede kliniske data fra pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 15–29 ml/minutt) indikerer at plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban er signifikant forhøyet, og Xarelto skal derfor brukes med forsiktighet hos disse pasientene. Bruk hos pasienter med kreatininclearance <15 ml/minutt anbefales ikke"


Inndeling av kronisk nyresykdom
Kronisk nyresykdom inndeles i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri5
  • Stadium 1 Normal nyrefunksjon (GFR > 90 ml/min) og påvist skade (hematuri, proteinuri, røntgenfunn etc.)
  • Stadium 2 GFR 60-89 ml/min og påvist skade
  • Stadium 3 GFR 30-59 ml/min med eller uten påvist skade
  • Stadium 4 GFR 15-29 ml/min
  • Stadium 5 GFR < 15 ml/min