©Tore Olai Høghjelle
|
|
LINKER:
ATRIEFLIMMER - Retningslinjer fra helsebiblioteket.no
- Pasienter
med atrieflimmer bør risikostratifiseres
ved hjelp av skåringsverktøy som f.eks. CHADS2.
- Pasienter
med atrieflimmer og stor
risiko for tromboemboliske komplikasjoner
[CHADS2-skår >2] bør få antikoagulasjons-behandling.(warfarin
- min kommentar)
- Pasienter
med atrieflimmer og moderat
risiko for tromboemboliske komplikasjoner
[CHADS2-skår 1] bør få antitrombotisk behandling,
enten antikoagulasjon (warfarin
- min kommentar) eller platehemmende behandling (ASA
- min kommentar).
- Pasienter
med atrieflimmer og lav
risiko for tromboemboliske komplikasjoner
[CHADS2-skår 0] bør få platehemmende behandling
med ASA 75 mg.
- Pasienter
med atrieflimmer og [hjerneinfarkt]
eller [TIA] bør få antikoagulasjonsbehandling
med warfarin [uavhengig av CHADS2-skår].
- Pasienter
med atrieflimmer og [hjerneinfarkt] eller
[TIA] med kontraindikasjoner
mot antikoagulasjon bør få platehemmende behandling med ASA/dipyridamol
(Persatin) eller klopidogrel (Plavix).
- Den
årlige risikoen for hjerneinfarkt ved atrieflimmer er 5 %, og risikoen
for gjentatt hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer er 10-20 %
i løpet av det første året (305).
- Hos
pasienter med atrieflimmer forebygger warfarin hjerneinfarkt mer effektivt
enn ASA, og effekten av warfarin er enda større hos de som har gjennomgått
hjerneinfarkt eller TIA (285;306) (nivå 1a). Relativ risikoreduksjon
ved behandling med warfarin eller ASA er henholdsvis 70 % og 30 %. Når
det gjelder primærforebygging så er antall pasienter som må behandles
i ett år for å forhindre ett hjerneinfarkt (number needed to treat-
NNT) 37 for warfarin og 67 for ASA. I sekundærforebygging etter gjennomgått
hjerneinfarkt er NNT i ett år 12 for warfarin og 40 for ASA.
- Før
oppstart med warfarin må den potensielle nytten veies mot risikoen for
komplikasjoner. Høy alder er ingen kontraindikasjon, men dersom det
foreligger alvorlig komorbiditet og kort forventet levetid, kan en samlet
vurdering av risiko/nytte tale for profylakse med platehemmere.
- Mulige
medikamentinteraksjoner og underliggende blødningstendens må vurderes
nøye. Begrunnelsen for å avstå fra warfarinbehandling bør alltid anføres/dokumenteres
i pasientens journal.
- Behandlingsmålet
for antikoagulasjonsbehandling med warfarin er INR nivå 2,5 ± 0,5 (307).
Den antitrombotiske behandlingen er best dokumentert ved permanent atrieflimmer,
men resultater fra randomiserte studier taler for at pasienter med paroxysmal
atrieflimmer bør få samme profylakse som pasienter med persistent eller
permanent atrieflimmer. Det samme gjelder atrieflutter.
ENGELSKE
Retningslinjer (ligner)
CHA2DS2-VASc-SCORE
RISK ANTICOAGULATION THERAPY CONSIDERATIONS
- 0
Low No antithrombotic therapy (or Aspirin) No antithrombotic therapy
(or Aspirin 75-325mg daily)
- 1
Moderate Oral anticoagulation (or aspirin) Oral anticoagulation, whether
as warfarin INR to 2.0-3.0, or one of the new oral anticoagulation drugs
(eg. dabigatran) [or aspirin 75-325mg daily, depending on factors such
as patient preference]
- 2
or greater High Oral anticoagulation Oral anticoagulation, whether as
Warfarin INR to 2.0-3.0, or one of the new oral anticoagulation drugs
(eg. dabigatran), unless contraindicated (e.g. clinically significant
GI bleeding, etc)
OM
[CHA2DS2-VASc] score
The CHA2DS2-VASc score [Congestive heart failure, Hypertension, Age =75
years (doubled), Diabetes mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease,
Age 65–74 years, Sex category] predicts clinical risk of stroke and thromboembolism
in atrial fibrillation.
- 1
Congestive heart failure 1 poeng
- 1
Hight blod pressure 1 poeng
- 2
Age > 75 2 poeng
- 1
Diabetes 1 poeng
- 2
Stroke - previous (tia også) 2 poeng
- 1
Vascular disease history, mi,perifer art. 1 poeng
- 1
Age 65- 74 1 poeng
- 1
Sexcategory 1 poeng female
INFORMASJON
DE NYE ANTIKOAGULANTENE VED ATRIEFLIMMER:
Dabigatran
etexilat (Pradaxa)
Rivaroksaban (Xarelto)
Apiksaban (Eliquis)
De
nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, apiksaban
og rivaroksaban ble 1. januar 2013 tilgjengelige på
forhåndsgodkjent refusjon for visse indikasjoner.
Disse
legemidlene vil for en del pasienter være gode alternativ til warfarin
(Marevan).
For
å legge til rette for trygg bruk i både primær- og spesialisthelsetjenesten
har Helsedirektoratet med bistand fra en bredt sammensatt rådgivende
faggruppe utarbeidet informasjon om de nye antikoagulasjonsmidlene som
kan være nyttig for klinisk praksis. Informasjonen inneholder også
praktiske råd om hvordan konkrete kliniske situasjoner håndteres
der pasienter står på behandling med perorale antikoagulasjonsmidler.
HUSK: Reell GFR = Estimert
GFR x BSA
/ 1.73
|
Nyrefunksjon og de nye antigoagulantene
Hvis man har dårlig
nyrefunksjon kan de nye antikoagulasjonsmidlene
hope seg opp i kroppen og gi for høy blødningstendens. Dersom
estimert GFR er over 60 mL/min/1.73m2
er det ikke noe problem, pasienten har da normal nyrefunksjon. Verdier
over 60 oppgis sjelden pga unøyaktighet.
Dersom estimert GFR er under 60,
kan man ha en nedsatt nyrefunksjon. Det kan da være aktuelt å
gjøre en DOSEREDUKSJON. Man må da finregne på GFR.
Ved hjelp av høyde og vekt finner man kroppsoverflaten
(BSA) og gjør så estimert GFR
om til såkalt "reell GFR".
Kroppsoverflaten kan regnes ut med en av de to kalkulatorene under:
http://www.ukmicentral.nhs.uk/resource/calcs/bsa.htm.
eller her:
eGFR
kalkulator NEL
Når man så har
funnet kroppsoverflaten bruker man den kjente
konstanten 1.73 (normal /
standard persons kroppsoverfalte i kvadratmeter) og regner
ut Reell GFR slik:
Reell GFR = Estimert GFR
x BSA /
1.73
Den reelle GFR bør benyttes for vurdering
av om dosen av antikoagulasjonsmiddelet skal reduseres eller ikke.
Pasienter med redusert muskelmasse (obs eldre), ekstreme dietter eller
raskt endrende nyrefunksjon kan det være nødvendig å
gjøre Nøyaktig GFR måling.
Veilederen
anbefaler bruk av Reell GFR for å vurdere når man skal gjøre
en dosereduksjon. Den gir noen råd om hvilke grenseverdier for GFR
som bør gjelde for når midlene ikke kan brukes eller dosene
reduseres. Samtidig henviser den også til grenseverdier for GFR
angitt i preaparatomtalene (SPC).
For Xarelto står det for eksempel i SPC:
"Ingen dosejustering er nødvendig hos pasienter med lett nedsatt
nyrefunksjon (kreatininclearance 5080 ml/minutt) eller moderat nedsatt
nyrefunksjon (kreatininclearance 3049 ml/minutt) (se pkt. 5.2).Begrensede
kliniske data fra pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance
1529 ml/minutt) indikerer at plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban
er signifikant forhøyet, og Xarelto skal derfor brukes med forsiktighet
hos disse pasientene. Bruk hos pasienter med kreatininclearance <15 ml/minutt
anbefales ikke"
Inndeling av kronisk nyresykdom
Kronisk nyresykdom inndeles i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken
grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om
det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri5
- Stadium 1 Normal nyrefunksjon
(GFR > 90 ml/min) og påvist skade (hematuri, proteinuri, røntgenfunn
etc.)
- Stadium 2 GFR 60-89 ml/min
og påvist skade
- Stadium 3 GFR 30-59 ml/min
med eller uten påvist skade
- Stadium 4 GFR 15-29 ml/min
- Stadium 5 GFR < 15 ml/min
|