Nyrefunksjonen
Med fokus på målemetoder og praktisk bruk for de nye antikoagulasjonsmidlene

©Tore Olai Høghjelle		  
GLOMERULUS FILTRASJONS RATE (GFR)


 Nyrenes funksjon er å filtrere plasma. Nyrefunksjonen måles i hvor mye milliliter (ml) plasma nyrenes glomeruli klarer å filtrere per minutt (ml/min). Dette kalles også Glomerulus Filtrasjons Rate (GFR). En tenkt helt korrekt GFR (den faktiske nyrefunksjonen) for en gitt person kan vi godt presisere ved å kalle den `Faktisk GFR`.

Det er vanskelig å måle nyrenes funksjon (Faktisk GFR) nøyaktig. Det finnes flere metoder som gir forskjellig grad av nøyaktighet i forhold Faktisk GFR.

Kreatinin i én enkelt blodprøve, S-kreatinin målt som µmol/L.
Kreatinin i en gitt blodprøve (S-Kreatinin) er en enkel analyse. Dette er den viktigste analysen for å screene på nyrefunksjonen i hverdagen. Kreatinin er et stoff som kroppen lager selv og som egner seg til å måle nyrefunksjonen. Man trenger ikke tilføre noe stoff. Kreatinin stammer fra musklene og skilles ut av blodet gjennom nyrene. Verdien oppgis som hvor mye µmol/L av stoffet kreatinin som finnes i den gitte bloprøven på det gitte tidspunktet. Er kreatinin i normalområdet vil også den faktiske nyrefunksjonen som regel være normalt. Normalområdet for S-kreatinin er mellom 45-105. Ideelt sett vil verdien først og fremst si noe om nyrene. Men problemet er at mengden kreatinin i blodet også varierer med muskelmassen og kjøttinntaket. Muskelmassen vil igjen variere avhengig av alder, kjønn og kroppsoverflate (som igjen bestemmes av høyde og vekt).

Kreatininclearance (ClCL).
Kreatininclearance er en metode som forsøker å forbedre bruken av kreatinin til å si noe om nyrefunksjonen / GFR. Verdien oppgis dessuten - på samme måte som GFR - i ml/min. Her bruker man fortsatt S-kreatinin men justerer for hvor mye urinvolum og kreatinin nyrene faktisk skiller ut. For å finne ut dette må pasienten samle all urin i 24 timer og levere dette inn. Man regner så ut Kreatininclearance (ClCL) ved hjelp av en kjent formel som tar hensyn til døgndiuresen målt i liter, urinkonsentrasjonen målt i mmol/L (U-Kreatinin) og serumkonsentrasjon av kreatinin målt i µmol/L (S-Kreatinin). Siden Kreatininclearance var den første nøyaktige metoden som i tillegg brukte samme målebetegnelse som GFR (ml/min) blir ofte begrepet `kreatininclearance` og GFR brukt om hverandre. ClCL er ikke så presis som såkalte Nøyaktige GFR - metoder. Metoden er dessuten tungvint og på vei ut.

GFR Nøyaktig
Nøyaktige GFR-metoder er kompliserte og brukes ikke til daglig. De gir i dag det beste målet på nyrenes evne til å filtrere plasma målt som ml/min. Nøyaktige GFR metoder går ut på å måle utskillelsen av et ikke-proteinbundet stoff som filtreres fritt i nyrenes glomeruli og som verken absorberes eller utskilles i tubuli. Stoffer som brukes er inulin, iohexol eller EDTA. Verdiene man får er så nær opptil den Faktiske GFR som mulig. Metodene kan innebære bruk av radioaktive stoffer. Såkalt Inulinclearance er i dag gullstandard for å fikke Faktisk GFR. Hos pasienter med redusert muskelmasse (obs eldre), ekstreme dietter eller raskt endrende nyrefunksjon kan det være nødvendig å gjøre nøyaktige GFR målinger for å kunne sikkert si noe om pasientens nyrefunksjon. For eksempel kan dette bli aktuelt for personer som står på de nye antigoagulantene.

GFR - Forenklet
Siden Nøyaktige GFR metoder er ressurskrevende og Kreatininclearance byr på probler pga oppsamling av døgnurin, har man utviklet Forenklede GFR metoder. Forenklet GFR måler kreatinin i én enkelt blodprøve. Deretter brukes en anerkjent formel for å korrigere for faktorer som påvirker muskelmassen. Man får da en ganske nøyaktig verdi for GFR oppgitt som ml/min. Faktorene det tas hensyn til er alder, kjønn og kroppsoverflate (som igjen bestemmes av høyde og vekt). Det finnes to metoder eGFR og rGFR

eGFR
Estimert GFR (eGFR) er en forenklet GFR metode basert på helt vanlig S-kreatinin måling, korrigert for opplysninger som laboratoriet alltid har tilgang til når prøvemateriale innsendes. Nemlig alder og kjønn. Dette fremgår av personopplysningene. Laboratoriet måler S-kreatinin i én enkelt blodprøve. Deretter estimeres GFR ved å bruke en anerkjent formel som korrigerer for alder og kjønn. Verdien oppgis som ml/min. Les mer om estimert GFR her.

rGFR
Reell GFR (rGFR) tar utgangpunkt i estimert GFR og forbedrer denne. Man tar estimert GFR og regner ut en enda mer nøyaktig GFR ved å korrigere for kroppsoverflate ved å bruke en anerkjent formel. Kroppsoverflaten er avhengig av høyde og vekt. Verdien oppgis som ml/min.

Kroppsoverflaten (BSA) kan regnes ut ved hjelp av en av disse kalkulatorene:

http://www.ukmicentral.nhs.uk/resource/calcs/bsa.htm.

eller her:

eGFR kalkulator NEL

Når man så har funnet kroppsoverflaten bruker man den kjente konstanten 1.73 (normal / standard persons kroppsoverfalte i kvadratmeter) og regner ut Reell GFR slik:

Reell GFR = Estimert GFR x BSA / 1.73

Veilederen for de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban anbefaler bruk av Reell GFR for å vurdere når man skal gjøre en dosereduksjon.

Les mer om atrieflimmer og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban her



Inndeling av kronisk nyresykdom
Kronisk nyresykdom inndeles i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri5

  • Stadium 1 Normal nyrefunksjon (GFR > 90 ml/min) og påvist skade (hematuri, proteinuri, røntgenfunn etc.)
  • Stadium 2 GFR 60-89 ml/min og påvist skade
  • Stadium 3 GFR 30-59 ml/min med eller uten påvist skade
  • Stadium 4 GFR 15-29 ml/min
  • Stadium 5 GFR < 15 ml/min