dokter.no
		Noen Vitaminer
©Tore Olai Høghjelle		Vitamin B12 B12-vitamin er et vannoppløselig vitamin. Egentlig er dette en gruppe komplekse forbindelser som samlet også kalles kobalaminer , fordi alle inneholder spormetallet kobolt. Vitamin B12 er du avhengig av å få tilført i kosten, bare noen få mikroorganismer klarer å fremstille dette vitaminet. Vitamin B12 lagres ikke i kroppen slik som fettløselige vitaminer. Men kroppen har allikevel en måte å lagre vitaminet på. Vitaminet forekommer i forskjellige former. Det er en samlebetegnelse for flere typer kobalaminer, som for eksempel Hydroksykobalamin, cyanokobalamin , metylkobalamin. Kobolt kan fremstå med blå farge i visse sammenhenger. Det brukes som fargestoff i fremstilling av keramikk, og kalles også koboltblått (Gresk: kyanos = mørk blå) Vitamin B12-omsetningen Vitamin B12-omsetningen har betydning for, og er nært knyttet til blant annet homocystein-omsetningen. Oppgavene til vitamin B12 er knyttet nært sammen med folat. Folat er helt nødvendig for fremstilling og deling av arvestoffet. Derfor er det nødvendig for cellevekst, celledeling og stoffskifte. Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Vitamin B12 er også nødvendig for at folat skal utøve sin viktige funksjon på arvestoffet der inne. Mangel på både folat og vitamin B12, fører til det samme resultatet, nemlig til store umodne celler som lett går i stykker. Vitamin B12 og folat er helt nødvendig for normal utvikling av røde blodlegemer. Når blodcellene ikke modnes riktig, oppstår umodne forstadier. Slike røde blodlegemer er store, og sprekker lett. Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese. Mangel på vitamin B12 og folat fører, samlet eller hver for seg, til denne spesielle typen blodmangel som kalles megaloblastisk anemi. Dette er en ganske vanlig sykdom. Vitamin B12 bidrar til normal omsetning av fett. Det er nødvendig for normal vekst og funksjon i nervene. Denne blodmangelen oppstår hyppig ved sykdommer i magesekken. Eller hvis magesekken er operert bort. Grunnen er at slimhinnen i magesekken fremstiller et hjelpestoff, som kalles intrinsic faktor. Dette er avgjørende for at at kroppen kan oppta og utnytte vitamin B12 i kosten. Vitamin B12 har også andre funksjoner. Et av de aktive kobalaminene heter adenosylkobalamin. Det hjelper til å omdanne metylmalonyl koenzym A (metylmalonat) til suksinyl koenzym A. Dermed motvirker det for høye nivåer av metylmalonat, og for lite vitamin B12, fører til for mye metylmalonat (MMA) i blodet. Denne reaksjonen klarer seg uten folat. Vitamin B12, i motsetning til folat, klarer å ta seg vei inn i cellene på egen hånd. Bare ved en uttalt folatmangel, kan opptaket hemmes noe. Et annet aktivt kobalamin heter metylkobalamin. Sammen med folat hjelper det til å omdanne homocystein til metionin inne i cellene. Dermed motvirker begge for høye nivåer av homocystein. For lite folat og vitamin B12, fører til for mye homocystein i blodet. Ved hjelp av både vitamin B12 og folat skjer altså dette: homocystein --> metionin. Når folat bidrar i denne omdanningen, aktiveres også folat selv, som gjøres i stand til å hjelpe til i fremstillingen av arvestoffet DNA. Det som skjer: metyltetrahydrofolat --> tetrahydrofolat. Tetrahydrofolat er den aktive formen som medvirker i fremstillingen av DNA. Disse raksjonenen: homocystein --> metionin, og metyltetrahydrofolat --> tetrahydrofolat, er altså bindeleddet mellom      • Homocystein      • Folat      • Vitamin B12 Vitamin B12 i kosten Vitamin B12 finnes normalt i kosten din. Vanlig kost inneholder mye B vitaminer, og det er ikke vanskelig å dekke dagsbehovet. Vitamin B12 finnes hovedsaklig i matvarer fremstilt fra dyr. Kjøtt, melkeprodukter, fiskeprodukter, egg, lever og så videre. Vegetarianere utvikler oftere vitamin B12 mangel. Vitaminet er ustabilt og tåler ikke så godt alkaliske (basiske) eller sure miljøer. Mesteparten av vitamin B12 fremstilles av bakterier i tarmen. Du trenger ikke å innta vitamin B12 hver dag, fordi vitaminet dels fremstilles av tarmbakterier. Og del lagres i kroppen. I maten inngår vitamin B12 i store proteinforbindelser. Disse brytes ned i magesekken, og vitaminet frigjøres. Vitamin B12 binder seg deretter til intrinsic faktor, som fremstilles i mageslimhinnen. I den nederste delen av tynntarmen suges vitamin B12 opp, bundet til intrinsic faktor. Nå er vitaminet kommet over i blodet. Her bindes vitaminet til transcobalamin. Transcobalamin tar vare på vitaminet og hjelper til med transporten rundt i blodet. Det er dette som måles når legen tar blodprøve av vitamin B12. Det finnes to typer transcobalamin. Når vitamin suges opp fra tarmen, bindes det alltid først til transcobalamin 2. Deretter 'lekker' det over til transcobalamin 1 etterhvert. Uten transcobalamin 2 blir ikke vitamin B12 tatt opp. Og uten transcobalamin 2 vil heller ikke vitaminet utøve virkning rundt i kroppen. Vitamin B12 tilskudd Du trenger veldig små mengder av vitamin B12. Det anbefales at voksne får i seg 2 mikrogram daglig. Litt avhengig av alder, vekst, svangerskap og så videre. I svangerskapet og ammeperioden bør du få i deg litt ekstra, rundt 2,5 mikrogram. Når du har feber, stresser eller utsetter kroppen for store fysiske påkjenninger vil du ha behov for ekstra mengder av vitamin B12. Du kan godt ta litt mer av vitaminet enn anbefalt her, da bivirkninger ikke er sett. Kroppen kan til en viss grad lagre overskuddet, men det faller fort tilbake til normale nivåer, når du stopper det økte inntaket. Hvis du har sykdommer i magesekken, eller magesekken er operert bort, mangler du et viktig hjelpestoff, nemlig intrinsic faktor. Siden dette er nødvendig for at kroppen skal utnytte vitamin B12 i kosten, har det vært vanlig å si at vitamin B12 i tablettform ikke vil hjelpe. Hvis vitamin B12 i tablettform ikke virker vil man være helt avhengig av å få en sprøyte med vitamin B12 hos legen hver 3. Måned. De fleste med behov for vitamin B12 tilskudd er nettopp personer som ikke klarer å utnytte vitamin B12 som det vanligvis er nok av i kosten, vanligvis på grunn av mangel på intrinsic faktor, hos disse nytter det altså ikke med vitamin B12 i tablettform men det må gis i sprøyter. Noen klarer ikke å utnytte vitamin B12 på grunn av mangel på folat, disse kan behandles med folat tilskudd. Men noe vitamin B12 kan opptas i kroppen ved hjelp av passiv overføring av i tarmen til tross for mangel på intrinsic factor og / eller folat-mangel, det finnes derfor enkelte produsenter av vitamin B12 tabletter som argumenterer med at vitamin B12 i tablettform virker, produsenten av tablettene TrioBe, som er vitamin B12 i kombinasjon med folat og vitamin B6 i tablettform, mener denne gir opptak av tilstrekkelig dagsbehov for vitamin B12. Det finnes en del dokumentasjon på at dette er riktig. Noen tar større doser enn den daglige anbefalte mengden, som behandling mot forskjellige tilstander. Da benyttes en dose på mellom 10 - 100 mikrogram. Vitaminet er kjent for å hjelpe mot blodmangel, konsentrasjonsevnen, hukommelse og balansen. Det bedrer også din mentale helse på andre måter. Noen synes det hjelper mot utmattelse, depresjoner, irritabilitet og søvnløshet. Det fremmer matlyst og vekst. Noen synes det hjelper mot astma. Her er en liste over noen medikamenter som inneholder vitamin B12      • Vitamin B12           → Cyanokoblamin                ° Vitamin B12® inj.           → Folsyre + vitamin B12 / cyanokoblamin + vitamin B6                ° TrioBe® tabl. (0,8 mg folsyre, 0,5 mg B12, 3,0 mg B6)                     – homocysteinsenkende behandling)           → Betolvex® inj. (tanninkompleks)           → Hydroksokobalamin                ° Vitamin B12 Depot® inj. Vitamin B12 mot hjertekarsykdommer Siden høye homocystein-verdier er forbundet med hjertekarsykdommer har man lenge forsket på homocystein-reduserende behandling for å se om dette kan redusere forkomsten av hjertkarsykdommer. En måte å redusere homocystein i blodet på er rett og slett bare å gi ekstra tilskudd av vitamin B12, eventuelt også vitamin B6 og folat. Det finnes homocysteinsenkende behandling som inneholder disse virkestoffene på markedet. Høye verdier av homocystein er ikke bare forbundet med hjertekarsykdommer, men også med økt tilbakefall etter såkalt PTCA-behandling. En randomisert, placebokontrollert studie (HPS-studien) blant 205 anginapasienter som fikk utført PTCA viste at homocysteinsenkende B-vitaminer reduserte risikoen for tilbakefall etter PTCA-behandling med 20% mot 38% prosent i placebogruppen. Gruppen som fikk vitaminer fikk en blanding av      • Folat 1 mg daglig      • Vitamin B6 10 mg daglig      • Vitamin B12 0,4 mg daglig. Men studien var liten og det gjenstår mye forskning før man kan si noe mer sikkert om disse sammenhengene. Vitamin B12 mangel Dette kalles også kobalaminmangel. Det har vært reist spørsmål om hvor hyppig vitamin B 12 mangel egentlig er. Er vitamin B12-mangel en sjelden sykdom, som forekommer med en prevalens på bare 0,1%, eller er det en langt hyppigere tilstand, spesielt i den eldre del av befolkningen? Spørsmålet har vært til debatt, helt siden analysen av plasma-methylmalonat (P-MMA) ble innført rundt 1990. Denne analysen er et muligt alternativ til analyse af vitamin B12 i blodet (P-cobalaminer). Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese, mangel på ett eller begge av disse vitaminene vil forårsake blodmangel, nærmere bestemt såkalt megaloblastisk anemi. Dette fører til generelle plager som slapphet, tretthet, hodepine, kvalme, diaré, irritabilitet og glemsomhet. Slik blodmangel oppstår ofte fordi magesekken er syk eller operert bort. Vitamin B12 i maten suges bare opp i kroppen når det er bundet fast til intrinsic faktor. Intrinsic faktor fremstilles bare i en frisk mageslimhinne. Ved magekatarr, magesår eller andre langvarige sykdommer i mageslimhinnen, er de vanlig å utvikle blodmangel. Dette kalles perniciøs anemi. Mesteparten av vitamin B12 er lagret i leveren. Her finnes 2-5 milligram av vitaminet (2-5000 mikrogram). Kroppen trenger 2 mikrogram daglig. Da er det lett å regne ut at lagrene varer rundt 3 år. Hvis du mangler intrinsic faktor, som er avgjørende for at at kroppen kan oppta og utnytte vitamin B12 i kosten, vil lagrene vare 3 år. Uten intrinsic faktor forsvinner vitamin B12 som tilbys tarmen ut med avføringen. Uansett hvor mye av vitaminet som finnes i maten. Men hvis magesekken er frisk, slik at du har tilstrekkelig intrinsic faktor, kan du likevel rammes av vitamin B12 mangel. Da oppstår dette på den vanlige måten, ved at du får tilført for lite vitamin B12 i kosten. Dette er mindre vanlig, fordi du trenger så små mengder. Hvis kosten ikke inneholder vitaminet i det hele tatt, vil lagrene vare mye lengre enn 3 år. Kanskje opp til 10 år. Så lange du har nok intrinsic faktor, vil nemlig vitaminet resirkuleres i tarmen. Hver gang vitaminet skilles ut i tarmen blir det sugd opp igjen, i stedet for å følge med avføringen ut. Vitamin B12 følger altså, som mange andre stoffer i kroppen, et såkalt enterohepatisk kretsløp. Vitamin B12 kan skades i kontakt med sollys, alkohol, østrogen (p-piller) og sovemedisin. Mangel på vitamin B12 fører til skader på nervene. Årsaken er ukjent. Men nervene kan skades (nevropati), uten at du samtidig rammes av blodmangel, eller før blodmangelen inntreffer. Forandringene i nervesystemet kan føre til nedsatte reflekser, gangvansker, talevansker og ømhet i musklene. Det kan svekke din mentale helse, noen rammes av nervøsitet, uro, angst, schizofreni. I ekstreme tilfeller kan du få varig hjerneskade. Symptomer på alvorlig mangel, er hetetokter, kroppslig stivhet og nummen følelse i kroppen. Her er en oversikt over noen av symptomene som kan oppstå ved vitamin B12 mangel      • Symptomer ved vitamin B12 mangel           → Anemi (megaloblastisk anemi)           → Irreversible nevrologiske forandringer           → Perniciøs anemi           → Nevropsykiatriske symptomer                ° Svimmelhet                ° Parestesier                ° Tretthet                ° Forvirring                ° Glemsomhet                ° Irritabilitet                ° Demens                ° Depresjon                ° Gangvansker                ° Talevansker                ° Nervøsitet                ° Uro                ° Angst                ° Schizofreni Ved vitamin B12 mangel blir det for lite av vitamin B12 også inne i cellene. En såkalt intracellulær vitamin B12 mangel. Cellene er delvis (men bare delvis) avhengig av folat, for et normalt opptak av vitamin B12. En uttalt folatmangel kan derfor føre til for lite vitamin B12 inne i cellene, selv om verdiene i blodet er tilsynelatende normale. Det finnes også andre årsaker til at verdiene i blodet av vitamin B12 kan være tilnærmet normale, eller bare litt lave, samtidig som det er for lite vitamin B12 inne i cellene. Metylmalonat er et mellomprodukt ved forbrenning og omsetning av aminosyrene metionin, valin, treonin, isoleucin. Fra metionin dannes også aminosyren homocystein. Aminosyrer er viktige byggesteiner i proteinene. Homocystein og metylmalonat øker ved vitamin B12 mangel. Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese, mangel på ett eller begge av disse vitaminene vil forårsake blodmangel, nærmere bestemt såkalt megaloblastisk anemi. Det har vært vanlig å måle erytrocytt-folat, s-folat og s-vitamin B12 for å avsløre dårlig vitamin B12-status, men det har vist seg at ingen av disse blodprøvene er følsomme nok til å avsløre mild eller moderat vitamin B12 mangel. Aminosyren homocystein og mythylmalonat er derimot mer følsomme blodprøver som lettere avslører vitamin B12- eller folatmangel. Blodprøver av metylmalonat og blodprøver av homocystein er ofte økt ved mild vitamin B12 mangel til tross for at s-vitamin B12 er normal. For mer om sammenhengen mellom vitamin B12 og homocystein se artikkelen om homocystein og vitamin B12. Det er viktig å bestemme årsaken til en megaloblastisk anemi fordi feilaktig behandling av vitamin B12 mangel med folat kan forårsake permanente nerveskader. Ved utredning av vitamin B12 mangel anbefales derfor at legen følger spesielle prosedyrer. På denne måten avsløres flest mulig tilfeller av vitamin B12 mangel og i tillegg gir prosedyrene svar på hvilken behandling som må velges. Har du et kjent problem med gjentatt vitamin B12 mangel, må du oppsøke lege hvis du får slike symptomer. Da det ble vanligere med blodprøve av metylmalonat (og blodprøve av homocystein) er det avklart at vitamin B12 mangel er mer utbredt en antatt, spesielt hos eldre. Vitamin B12 mangel utredning Det er et problem at verdiene i blodet av vitamin B12 kan være tilnærmet normale, eller bare litt lave, samtidig som det er alt for lite vitamin B12 INNE i cellene. For å avklare om du virkelig har vitamin B12 mangel anbefaler mange leger først å måle vitamin B12. Hvis vitamin B12 bare er litt lav, slik at det oppstår usikkerhet tas en del andre blodprøer som hjelper til å avsløre tilstanden, som regel anbefales en blodprøve av metylmalonat og / eller blodprøve av homocystein. Høye verdier av metylmalonat / homocystein bekrefter nemlig mistanken om en eventuell vitamin B12 mangel. Men hva menes med 'litt lav', hvor skal grensen gå for når disse andre blodprøvene skal tas ? Normalverdien for vitamin B12 er 130-650 pmol/L og noen anbefaler å ta tilleggsblodprøven(e) av metylmalonat og / eller homocystein når vitamin B12 ligger i nedre del av normalområdet rundt 170 pmol/L. Dette er altså fremdeles normale verdier i blodet men kan gi mistanke om for litt vitamin B12 inne i cellene. Ved å bruke grensen på 170 pmol/L vil mange med vitamin B12 mangel ikke bli oppdaget. Her er oversikt over en annen prosedyre som er anbefalt i en oversiktsartikkel av George G. Klee (Clin. Chem. 2000, 46, 1277-1283). Ved utredning av vitamin B12 mangel blir følgende prosedyre foreslått: Ved mistanke om vitamin B12-mangel utføres først en vitamin B12 analyse i serum. Hvis vitamin B12-verdien er mer enn 220 pmol/L, er ytterligere analyser unødvendig. Hvis vitamin B12-verdien er mellom 110 og 220 pmol/L, gjøres MMA-måling. Hvis MMA-verdien er mindre eller lik 0.4 µmol/L, er det ikke nødvendig med flere analyser. Pasienten har ikke vitamin B12-mangel. Hvis MMA-verdien er større eller lik 0.4 µmol/L anbefales en blodprøve for å måle intrinsic faktor antistoff. Hvis vitamin B12 verdien er < 110 pol/L, anbefales en blodprøve for å måle intrinsic faktor antistoff uten at MMA-verdien trenger å måles først. Vær oppmerksom på at rent faglig sett kan man med like stor rett anvende både p-MMA og p-cobalaminer som den innledende analyse. Men fordi s-MMA er en veldig dyr analyse er det vanlig i de skandinaviske landene å anbefale at man bruker s-vitamin B12 som primær analyse (den første man utfører). Men også denne prosedyren vil ikke fange opp alle med vitamin B12 mangel, en sjelden gang kan det nemlig foreligge reell vitamin B12 mangel i vevet og inne i cellene samtidig som verdiene i blodet (s-vitamin B12) er opp til 300 pmol/L. Hvis du har forhøyede verdier av homocystein (] 20 umol/L) kan det være nyttig å også utføre en blodprøve av metylmalonat for å avklare om dette skyldes vitamin B12 mangel, folatmangel, eller om det foreligger andre sykdomstilstander. Det motsatte kan til en viss grad gjelde ved for mye metylmalonat i blodet. Det er viktig å bestemme årsaken til en megaloblastisk anemi fordi feilaktig behandling av vitamin B12 mangel med folat kan forårsake permanente nerveskader. Vitamin B12 mangel utredningsalternativ Her er et alternativ forslag til å benytte blodprøver i tre steg, for å utrede B-vitaminmangel. Denne inkluderer både B6-, B12- og folatmangel: 1. Homocystein (p-Hcy, s-Hcy) måles. Verdier over 15 µmol/L tyder på mangel på vitamin B12, B6 eller folsyre Bør suppleres med måling av s-B12 og s-folat. Vitamin B6 mangel er svært sjelden og kan avventes. NB: Nyrefunksjon bør kontrolleres (kreatinin). Nyresvikt gir også forhøyede homocystein verdier. 2. Videre utredning av s-B12 og s-folat: Vitamin B12 (s-B12) Referanseområde; 150-650 µmol/L. Verdier under 150 µmol/L tyder på vitamin B12 mangel som årsak. Verdier på 90-200 µmol/L er en gråsone. På grunn av testens manglende spesifisitet, bør man i gråsone-tilfellene også måle s-MMA (metylmaleonat / metylmaleonsyre / metylmaleoneacid). Blodprøve av vitamin B12 egner seg IKKE til måling av effekten av behandling når man tar vitamin B12 tilskudd fordi vitamin B12 da alltid vil være høy. Da anbefales i stedet å måle s-MMA. Folat (s-folat) Referanseområde; skal være over > 7 nmol/L Verdier under 7 nmol/L tyder på folatmangel. Husk at folat varierer i løpet av dagen og stiger umiddelbart etter inntak av folat 3. Metylmaleonat (s-MMA) Referanseområdet: skal være over > 0,26 µmol/L Verdier under 0,26 µmol/L tyder på vitamin B12 mangel Målng av s-MMA er den beste når man står på tilskudd av vitamin B12 fordi vitamin B12 da alltid vil være høy. NB: Nyrefunksjon bør kontrolleres (kreatinin). Nyresvikt gir også forhøyede metylmaleonat verdier. Litt mer om metylmalonats betydning for utredning av vitamin B12 mangel P-MMA stiger, når man mangler vitamin B12, og en økt konsentrasjon sees hos opp til 15 % av den eldre del av befolkningen. Dette har fått mange til å betrakte vitamin B12-mangel som en hyppig tilstand, og noen mener, at det bør gjøres en aktiv insats for at finne de eldre som har et forhøyet p-MMA, for å kunne gi behandling og unngå vitaminmangel. Andre mener, at dette vil føre til et overforbruk av den relativt dyre p-MMA analysen og i tillegg en massiv overbehandling. Behandling med vitamin B12 er stort sett uten bivirkninger, og mange leger kan fortelle om enkeltstående tilfeller, hvor vitamin B12-behandling har hatt en overordentlig gunstig effekt hos patienter med uklare symptomer som slapphet og lignende. En avklaring av, om alle patienter med et forhøjet p-MMA vil tjene på behandling med vitamin B12, krever randomiserede, placebo-kontrollererte, blindede medisinske studier. En studie viste ingen eller yderst begrenset klinisk effekt hos 140 patienter med p-MMA over 0,4 µmol/l randomiseret til tre måneders behandling med placebo eller vitamin B12-injektioner. Studien kunne naturligvis ikke avvise, at pasientene på lengere sikt kunne hatt glede af behandling, men det stiller i høy grad spørsmål ved, om alle patienter med moderat forhøjet p-MMA bør behandles med vitamin B12? Vitamin B12-mangel bør mistænkes hos pasienter med uavklart blodmangel (anemi), uavklarte neuro-psykiatriske symptomer og / eller gastrointestinale sykdommer. Ut fra kunnskaper som er gjort rede for i dette avsnittet er det tatt til orde for at at det på nåværende tidspunkt ikke er grunnlag for å gjennomføre masseundersøkelser av befolkningen med tanke på vitamin B12 mangel. Litt mer om sammenhengen mellom vitamin B12 / folat og blodprøver Vitamin B12 alene hjelper til å omdanne metylmalonyl koenzym A (metylmalonat) til suksinyl koenzym A inne i cellene. Dermed motvirkes for høye nivåer av metylmalonat. For lite vitamin B12, fører til for mye metylmalonat (MMA) i blodet. Denne prosessen er ikke avhengig av folat. Vitamin B12 og folat, er begge nødvendig i omdannelsen av homocystein til metionin inne i cellene. Dermed motvirker begge for høye nivåer av homocystein. For lite vitamin B12 eller folat, fører til for mye homocystein i blodet. Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Hvis du har for lite vitamin B12, vil det bli for lite folat inne i de røde blodcellene. Dette måles i en blodprøve, såkalt ery-folat. Samtidig vil folat hope seg opp i blodet, dette måles med en blodprøve av s-folat. Denne vil ligge i øvre normalområde. Vitamin B12 mangel alene, hemmer omdannelsen av homocystein, slik at du får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt p-homocystein. Dessuten hemmes omdannelsen av metylmalonat, slik at du også får for mye metylmalonat i blodet (s-metylmalonat). Vitamin B12 mangel fører også til for lite folat i cellene. Folat mangel alene hemmer bare omdannelsen av homocystein, slik at du bare får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt p-homocystein. Du får ikke samtidig for mye metylmaleonat. Disse verdien brukes ofte til å bekrefte om vitamin B12 virkelig er for høy eller lav, når det oppstår tvil. Ved lite vitamin B12, eller lite folat får du altså      • Lite vitamin B12           → Høy s-MMA           → Høy p-homocystein           → Høy s-folat           → Lav ery-folat      • Lite folat           → Normal s-MMA (litt lav ved svært lav folat)           → Høy p-homocystein           → Lav s-folat           → Lav ery-folat           → Normal s-vitamin B12 Ved uttalt folatmangel vil også vitamin B12 opptaket påvirkes litt, slik at verdiene av vitamin B12 faller litt. Da blir det allikevel en liten økning av s-MMA, som vanligvis ikke sees ved mindre folatmangler. Vitamin B12 forgiftning Vitamin B12 er vannløselig. Derfor oppstår ikke forgiftninger av vitaminet. Det er heller ikke beskrevet bivirkninger ved svært høye enkeltdoser. Men hvis du regelmessig mottar vitamin B12 sprøyter, er det ingen grunn til å overdosere. En blodprøve av vitamin B12 gir legen informasjon om hvor mye eller hvor ofte du trenger påfyll for at lagrene skal holdes ved like. Blodprøve av vitamin B12 Vitamin B12 kan måles ved hjelp i en vanlig blodprøve hos legen, uten spesielle forberedelser. Vitamin B12 finnes i blodvæsken bundet fast til et par transportproteiner som kalles transcobalaminer. 75% av vitaminet er bundet til transcobalamin 1 (TC1), som også kalles haptokorrin). Sammen med dette proteinet blir vitaminet inaktivert og uvirksomt. Det fungerer som et lager. Resten av vitaminet, 25 %, er bundet til transcobalamin 2 (TC2). Det er her det livsviktige og aktive vitamin B12 befinner seg. Men i en blodprøve av vitamin B12, blir alt vitamin B12 målt, bundet til begge. Både det vitaminet som ikke virker, og er bundet til TC1, og det som er aktivt og bundet til TC2. Så lenge forholdet mellom TC1 og TC2 er normalt, det vil si 75 / 25, blir blodprøven 'riktig'. Det er bare å trekke fra 75%. Men hvis balansen mellom TC1 og TC2 forskyves, kan blodprøvesvarene lure legen. Tenk deg at det er 95% TC2, og bare 5% TC1. Blodprøven måler mengden av vitamin bundet til begge. Tilsammen ser det ut som du har nok av vitaminet, fordi legen regner med at 25% er av det virksomme slaget. Men sannheten er du har for lite virksomt vitamin B12. Dette skyldes at for mye er bundet til TC1, og dermed inaktivert. Serum-vitamin B12 (s-vitamin B12, s-kobalamin) er et mål på alt vitamin B12 som finnes i væskefasen i blodet. I dagligtale kalles dette ofte bare vitamin B12 prøve , vitamin B12 undersøkelse , vitamin B12 test eller vitamin B12 måling. Man kan også måle vitamin B12 i plasma, såkalt plasma-vitamin B12 (p-vitamin B12, p-kobalamin) , noen bruker disse navnene litt om hverandre, men det er naturligvis litt andre normalområder for plasma-verdiene. I denne teksten omtales bare vitamin B12 i serum. Hvis du er frisk og kroppen er i balanse, vil blodet inneholder normale mengder vitamin B12. Normalverdien for s-vitamin B12 (referanseverdien) hos voksne, hvis forholdet mellom TC1 og TC2 er normalt, ligger mellom      • 130 - 650 pmol/L Feilkilder Under svangerskapet skal verdiene normalt falle med inntil 75% av utgangsverdien. Laboratorier har litt forskjellige normalverdier. Blodprøvetaking av vitamin B12 Vitamin B12 kan måles i en vanlig blodprøve hos legen, uten spesielle forberedelser. Den som utfører blodprøvetakingen benytter et såkalt serumrør med vakum. Med eller uten gel (gelglass). Det trengs 1,5 ml serum. Når er det aktuelt å ta blodprøve av vitamin B12 ? Blodprøve av vitamin B12 er en aktuell undersøkelse hvis du har blodmangel, eller det kan mistenkes kobalaminmangel (vitmain B12 mangel). Selv om du ikke har blodmangel, kan mangel på vitamin B12 ramme nervesystemet eller medføre psykiske sykdommer. Ved slike problemer som ikke har noen åpenbar årsak, er en blodprøve aktuell. Depresjon, forvirring, demens, prikking og stikking i hendene, svimmelhet og så videre. Blodprøven er aktuell ved blodmangel hos eldre, ved såkalt glossitt og polynevropatier. Hva betyr det når blodprøven av vitamin B12 er for høy ? Den vanligste årsaken til høy blodprøve av vitamin B12, skyldes faktisk behandling med vitamin B12 i sprøyter. Det medfører ikke noen forgiftningsfare. Men det er ingen grunn til å sette sprøytene for ofte. Noen ganger kan blodprøven være høy, men samtidig er det for lite vitamin B12 inne i cellene. Dette sees ved alkoholskader i leveren (kirrhose). Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for mye vitamin B12 i blodet      • Behandling med for mye vitamin B12      • Kreftsykdommer      • Blodkreft      • Nyresvikt      • Godartede leversvulster      • Skader på levercellene      • Kronisk myelogen leukemi (typisk) Hva betyr det når blodprøven av vitamin B12 er for lav ? Den vanligste årsaken til lav blodprøve av vitamin B12, skyldes manglende opptak i tarmen på grunn av magekatarr eller andre sykdommer som svekker fremstillingen av den viktige intrinsic faktor. I så fall har du kanskje tilstrekkelig vitamin B12 i kosten, men tarmen klarer ikke å ta det opp. Dette kan avsløres nærmere ved en såkalt opptakstest. Da får du tilført en liten testdose radioaktivt merket vitamin B12 (Schilling test). Hvis du bare har litt lave verdier vitamin B12, kan dette være normalt, Men litt lave verdier kan også være et signal om at det faktisk er enda mindre vitamin B12 inne i cellene. For å bekrefte en slik mistanke er det nyttig å måle s-homocystein og s-metylmalonat. Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for lite vitamin B12 i blodet      • Lite inntak av vitamin B12 i kosten           → Vegetarianere      • Lite opptak på grunn av lite intrinsic faktor           → Pernisiøs anemi                ° Operert bort magesekken                ° Magekatarr                ° Magesår      • Nok vitamin B12 i kosten, men lite i kroppen           → For lite folat i blodet           → Lite hvite blodlegemer (leukopeni)           → Myelomatose           → Aplastisk anemi           → Jernmangel           → Medfødt mangel på haptokorrin           → Østrogenbehandling           → Store doser vitamin C Andre prøver som kan avklare en vitamin B12 mangel Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Hvis du har for lite vitamin B12, vil det bli for lite folat inne i de røde blodcellene. Dette måles i en blodprøve, såkalt ery-folat. Samtidig vil folat hope seg opp i blodet, dette måles med en blodprøve av s-folat. Denne vil ligge i øvre normalområde. Vitamin B12 mangel hemmer omdannelsen av homocystein, slik at du også får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt s-homocystein. Vitamin B12 mangel hemmer omdannelsen av metylmalonat. På samme måte får du også for mye metylmalonat i blodet (s-metylmalonat). Disse verdien brukes ofte til å bekrefte om virkelig er for høy eller lav. Ved lite vitamin B12 får du altså      • Høy s-MMA      • Høy p-homocystein      • Høy s-folat      • Lav ery-folat Men ved en isolert mangel på folat får du      • Lav s-folat      • Lav ery-folat      • Normal s-vitamin B12      • Høy p-homocystein      • Normal s-MMA Ved uttalt folatmangel vil også vitamin B12 opptaket påvirkes litt, slik at verdiene av vitamin B12 faller litt. Da blir det en liten økning av s-MMA, som vanligvis ikke sees ved mindre folatmangler. Vitamin B12 opptakstest Hvis du av en eller annen årsak ikke klarer å utnytte vitamin B12 i kosten, kan vitamin B12 opptaket i tarmen måles ved hjelp av en spesiell blodprøve. Denne krever en del forberedelser. Den kalles også kobalamin opptakstest eller Schilling test. Du får en liten testdose radioaktivt merket vitamin B12. Ved hjelp av spesielle måleinstrumenter avsløres det om vitaminet tas opp i kroppen, eller bare går rett igjennom tarmsystemet. Hvis det mistenkes at du bare mangler den viktige intrinsic faktor, kan denne tilføres kunstig under forsøket, for å se om opptaket bedrer seg. Målingen baserer seg på hvor mye av testdoesn som utskilles i urinen i løpet av 24 timer. Hvis du er frisk og kroppen opptar tilstrekkelige mengder vitamin B12, vil det i urinen i løpet av et døgn skilles ut mellom      • 10 - 40% a testdosen Gjennomføring av Schilling test Schilling test krever at du møter om morgenen etter minst 10 timer faste. Du tisser det du klarer i toalettet. Nå får du en liten kapsel med radioaktivt merket vitamin B12. Du venter i to tider. Deretter får du 1 milligram vitamin B12 som sprøyte i muskelen (intramuskulært). Du drar hjem og samler opp all urinen de neste 24 timene. Husk å notere ned hvor mye du har tisset. Du rører godt om i urinen, og henter ut 50 milliliter. Noen ganger får du også kunstig intrinsic faktor i løpet av undersøkelsen, eller ved en lignende undesøkelse noen dage senere. Hvis du skal gjennomføre en test til, må det gå minst 3 dager mellom hver gang. Kan måles i en vanlig blodprøve hos legen, uten spesielle forberedelser. Den som utfører blodprøvetakingen benytter et såkalt serumrør med vakum. Med eller uten gel (gelglass). Det trengs 0 ml serum. Når er det aktuelt å utføre en Schilling test ? En Schilling test er aktuell hvis du har for lite vitamin B12 i blodet, uten at årsaken lar seg avsløre ved andre blodprøver eller undersøkelser. Referanser 1. Ellis FR, Nasser S. A pilot study of vitamin B12 in the treatment of tiredness. Br J Nutr 1973:30:277-83. 2. Lapp CW, Cheney PR. The rationale for using high-dose cobalamin (vitamin B12). CFIDS Chronicle Physicians’ Forum, 1993:Fall:19-20. 3. Rana S, D’Amico F, Merenstein JH. Relationship of vitamin B12 deficiency with incontinence in older people. J Am Geriatr Soc 1998:46:931 (letter). 4. Houston DK, Johnson MA, No a RJ, et al. Age-related hearing loss, vitamin B-12, and folate in elderly women. Am J Clin Nutr 1999:69:564-71. 5. Goldberg TH. Oral vitamin B12 supplementation for elderly patients with B12 deficiency. J Am Geriatr Soc 1995:43:SA73 (abstr #P258). 6. Lederle FA. Oral cobalamin for pernicious anemia-medicine’s best kept secret? JAMA 1991:265:94-95 (commentary). 7. Kondo H. Haematological effects of oral cobalamin preparations on patients with megaloblastic anemia. Acta Haematol 1998:99:200-205. 8. Waif SO, Jansen CJ, Crabtree RE, et al. Oral vitamin B12 without intrinsic factor in the treatment of pernicious anemia. Ann Intern Med 1963:58:810-17. 9. Crosby WH. Oral cyanocobalamin without intrinsic factor for pernicious anemia. Arch Intern Med 1980:140:1582. 10. Kaufman W. The use of vitamin therapy to reverse certain concomitants of aging. J Am Geriatr Soc 1955:3:927-36. 11. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PWF, et al. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population. Am J Clin Nutr 1994:60:2-11. 12. Verhaeverbeke I, Mets T, Mulkens K, Vandewoulde M. Normalization of low vitamin B12 serum levels in older people by oral treatment. J Am Geriatr Soc 1997:45:124-25 (letter). Vitamin D D-vitamin er et fettløselig vitamin. Det finnes i kosten, og fremstilles i huden når den utsettes for sollys, det kalles derfor også solskinnsvitaminet. Vitamin D mangel er vanligere i land med lite sollys. Siden vitaminet kan fremstilles i huden, er det egentlig et såkalt provitamin. I nyrene og leveren blir vitaminet aktivert. Vitaminet finnes i forskjellige aktive eller inaktive former med forskjellige navn. Vitamin D3 er det samme som kolekalsiferol, eller 25-hydroksy-vitamin D3 (25-OH-vitamin D3). Denne vitaminformen fremstilles når huden utsettes for ultrafiolett stråling fra sollys (UV-lys). Ved hjelp av sollyset omdannes et stoff som heter 7-dehydro-kolesterol til 25-hydrosky-vitamin D3. Det er sollyset som bestemmer hvor mye vitamin D3 kroppen får tiLført fordi kroppen inneholder alltid tilstrekkelig mengder av råstoffet 7-dehydro-kolesterol. Du får også tilført vitamin D i kosten, dette er viktig om vinteren eller i andre situasjoner hvor huden ikke blir utsatt for nok lys. Undersøkelser viser at man trenger en UVB-mengde (dose) på 0,3 MED (Minimal Erythem Dose) med naturlig sollys i sentrale deler av Europa. På sommertid er det nok med 10 minutter midt på dagen, om vinteren må man derimot være en hel dag utendørs. Disse forholdene er nok overførbare til også Norske forhold. Vitamin D tilskudd om vinteren er nok derfor å anbefale. I kosttilskudd finnes ofte vitaminet som kalsitriol / calcitriol (= 1,25-dihydroksykalsiferol). Dette er en aktiv form av vitaminet. Dette er den samme formen som fremstilles i nyrene når vitaminet aktiveres. Vitaminet finnes også som ergokalsiferol (ergocalciferol), som er det samme som vitamin D2. Som en del av aktiveringen omdannes vitamin D2 til dihydroksykalsiferol i nyrene. Alfakalsidol (alfacalcidol) er en annen potent vitamin D3 form. Den omdannes og aktiviseres til kalsitriol i leveren. Ved psoriasis kan vitamin D brukes til lokalbehandling i huden, en mye brukt D-vitamin krem (Daivonex®) er laget av vitamin D3-analogen calcipotriol (kalsipotriol). Den viktigste oppgaven til vitamin D er å sørge for tilstrekkelige mengder kalsium i blodet. Vitamin D stimulerer tarmen til å suge opp mer kalsium og fosfat, og sørger for at nyrene holder kalsium tilbake. Tilsammen blir mer kalisum og fosfat tilgjengelig i blodet. Kalsium og fosfat er nødvendig for normal utvikling og vedlikhold av knokler og tenner. Hvis det er nødvendig sørger også vitamin D for at det frisettes kalsium fra knoklene. Dette er ikke gunstig for knoklene. For at ikke for mye skal frisettes fra knoklene, samarbeider vitamin D med skjoldbruskkjertelhormonet calcitonin. Dette hemmer frisettingen av kalsium fra knoklene. Virkningen av vitamin D på knoklene kan virke litt forvirrende, men det er ikke tvil om at vitamin D samlet sett er nødvendig for at knoklene skal holdes sunne. Kalsium og fosfat er grunnstoff som kroppen også trenger til mange andre viktige prosesser i kroppen. Vitamin D er også nødvendig for at nervene holdes sunne, og for normal levring av blodet og hjertefunksjonen. Det er påstått at vitamin D beskytter mot multippel sklerose, at det deltar i immunforsvaret og i fremstillingen av røde blodlegemer. Vitamin D benyttes også til lokalbehandling i huden ved psoriasis. En mye brukt D-vitamin krem heter Daivonex®. Vitamin D i kosten Vitamin D finnes ikke i så mange næringsmidler og er det vitaminet som det er vanskeligst å dekke behovet for gjennom vanlig kost. Vitamin D er derfor i noen land tilsatt i smør og margarin, blant annet i Norge. Fordi mange ønsker å redusere inntaket av fett er det også mange som får for lite vitamin D i kosten. Dagsbehovet dekkes av en teskje tran, eller makrell i tomat x 2. En vanlig middag med fet fisk (kveite, laks, ørret, makrell og sild) holder 2-3 dager. Det finnes spesielt i fete fisker og fiskelever. Eksmpler på fete fisker er sild, laks, tunfisk, makrell, sardiner. Tran er olje fra fiskelever. Det finnes i mindre mengder i meieriprodukter og egg. Og i brystmelk. Lettprodukter inneholder lite vitamin D, og noen ganger tilsettes derfor vitamin D i disse produktene. Vitamin D tåler ikke lys, men motstår både koking og steking. Det er typiske årstidsvariasjoner i vitamin D3 i land på den nordlige delen av kloden. Om vinteren og tidlig på våren viser et stort antall blodprøver lave verdier av vitamin D. Dette er et bevis for at kostinntaket av vitamin D ikke er tilstrekkelig til å oppretthold normale verdier når vitamin D dannet fra sollyset er lavt. Her er en oversikt over mengder vitamin D i noen matvarer      • Vitamin D i noen matvarer           → 5 ml tran: 10 µg           → 100 gram margarin / smør: tilsatt 8 µg           → 1,5 dl ekstra lett lettmelk: tilsatt 0,6 µg Vitamin D tilskudd Vitamin D kan måles både i µg (mikrogram) eller IE (internasjonale enheter). 1 µg tilsvarer rundt 40 IE. Du bør få i deg 5-10 mikrogram vitamin D daglig. Her er en liste over normalt dagsbehov av vitamin D for voksne, anbefalt av Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet      • Vitamin D inntak daglig anbefalt av Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet           → Menn: 5 µg           → Menn > 60 år: 10 µg           → Kvinner: 5 µg           → Gravide: 10 µg           → Ammende: 10 µg           → Kvinner > 60 år: 10 µg I vestlige moderne land får mange i seg for lite vitamin D. Kanskje bare 1-5 mikrogram daglig. Dette skyldes overgang til lettprodukter og fet mat som ikke stammer fra havet. Om sommeren fremstiller kroppen vitamin D, når huden utsettes for sollys. Om vinteren får mange for lite sollys og vitamin D mangel. Vitamin D finnes i kosttilskudd, vitamintabeletter eller tran. Et vanlig vestlig moderne kosthold tilfører deg for lite vitamin D hvis du ikke spiser fete fisker relativt ofte, eller benytter tran eller andre oljeprodukter fra fiskelever. Næringsmidler som inneholder mye vitamin D, vil også inneholder andre fettløselige vitaminer og essensielle fettsyrer som styrer immunforsvaret. Hvis du har en mild vitamin D mangel, bør du legge om kosten til rikelig fet fisk, tran eller kosttilskudd med vitamin D. Hvis det avsløres mer alvorlig vitamin D mangel, skal du ha aktiv behandling med store doser vitamin D og kalsium. Vanligvis anbefales 20 mikrogram vitamin D daglig. I tillegg 2 gram kalsium daglig. Benskjørhet hos voksne, som ikke er rammet av vitamin D mangel, behandles også med vitamin D og kalsium i kombinasjon. Formålet er å sikre at den normale kalkdannelsen er så god som mulig. Men ved slike tilstander brukes også andre helt spesielle legemidler som styrker knoklene. Hvis du er gravid trenger du rundt 10 mikrogram vitamin D daglig. Dette klarer du bare å få i deg hvis du spiser rikelig fet fisk og tar tran eller andre kosttilskudd med mye vitamin D. Vær forsiktig å ikke ta for mye vitamin D. Det kan skade forsteret. En barneskje tran er nok. Til spedbarn er en teskje nok. Men ikke før barnet er 4 uker gammel. Hvis du velger vitamin D tabletter er det trygt å ta 400 IE daglig. Du kan ta litt mer hvis du får lite sollys eller vitamin D i den vanlige kosten. Du må under ingen omstendigheter ta mer enn 600-1000 IE daglig, uten etter avtale med lege. I Norge sier anbefalingene at du ikke skal ta mer enn 50 mikrogram. Du skal ikke ta for mye vitamin D hvis du har for mye kalsium eller fosfat i kroppen. Her er en oversikt over noen vitamin D preparater      • Vitamin D tabletter           → ergokalsiferol                ° AFI-D2 forte®           → Alfakalcidol                ° Etalpha®           → kalsitriol                ° Calcijex®                ° Rocaltrol®           → Vitamin D og kalsium                ° Vitamin D3 og kalsiumkarbonat                     – Weifa-kalsium med D-vitamin 500 mg/400IE®, og to andre styrker                     – Cacigran forte® Ta også en klikk på oversikten over kalsium-tilskudd for mer informasjon om vitamin D og kalsium i kombinasjon. Vitamin D benyttes også til lokalbehandling i huden ved psoriasis. En mye brukt D-vitamin krem mot psoriasis heter Daivonex®, fra 2002 kom også Silkis® på markedet i Norge      • calsipotriol           → Daivonex® krem      • calsipotriol kobinert med betametason dipropionat           → Daivobet      • Calcitriol           → Silkis® Daivobet® Daivobet er en kombinasjon av calsipotriol og betametason dipropionat til lokal behandling av psoriasis. Det er altså et vitamin D-preparat til lokal behandling av psoriasis, det kom på markedet en del år etter Daivonex®, som var tidligere ute med slik behandling i Norge. Daivobet® får effekt etter kort tid og har en gunstig bivirkningsprofil. Studier har vist at denne kombinasjonen er bedre enn carcipotriol (Daivonex) alene. Alle studier viser en rask effekt med maksimal forbedring etter en måneds behandling og med økt toleranse overfor produktet. Produsenten mener denne kombinasjonen er egnet som et godt førstehåndsvalg ved psoriasis vulgaris. Ved god bedring kan man fortsette med Daivobet i helgene og bruke Daivonex på virkedagene, eventuelt med en vedlikeholdsbehandling med Daivonex alene. Alternativt til dette opplegget kan et sterkt kortisonmiddel brukes i de første to ukene, deretter Daivonex i 4-6 uker. Dette gjør de fleste rimelig sykdomsfrie, spesielt dersom lysbehandling gis i tillegg. Systemiske midler kan også være et alternativt og supplerende behandlingsopplegg ved psoriasis. Vitamin D metabolitt Med vitamin D metabolitter menes omsetningsprodukter, sluttprodukter eller mellomprodukter etter omsetning / omdanning av vitamin D. Ordet brukes først og fremst i forbindelse med såkalte aktive vitamin D metabolitter som har visse virkninger mot osteoporose. Et eksempel er såkalte 1 alfa-hydroksylerte vitamin D metabolitter. Vitamin D mangel Når det er lite sollys eller hvis man inntar veldig lite fett øker risikoen for å utvikle vitamin D mangel. I land med lite sol om vinteren er vitamin D mangel er vanlig om våren etter en lang vinter med lite lys, dette kan være en av årsakene bak såkalt vårslapphet. Vitamin D er nødvendig for at kalsium skal kunne tas opp i kroppen, vitamin D mangel fører derfor til for lite kalsium i blodet. Dette får biskjoldbruskkjertelen til å frigjøre hormonet PTH (paratyreoidhormon), som aktiverer mer vitamin D i nyrene. Vitamin D henter kalsium fra tarmen, nyrene og knoklene. Og tilbyr dette til blodet. Men fordi det nettopp er knoklene som trenger kalsium, samarbeider vitaminet med calcitonin som hindrer frisettingen fra knoklene. Det er økt risiko for vitamin D mangel i følgene situasjoner      • Fordi vitamin D ikke aktiveres           → Nyresvikt           → Leversvikt      • For lite fremstilling i huden           → Mørk hud           → Tildekket           → Lite sollys      • For lite vitamin D i kosten           → Lite fet fisk           → Feilernæring           → Stoffmisbrukere      • Stor forbruk av vitamin D           → Gravide      • Dårlig opptak i tarmen           → Tarmsykdommer (malabsorpsjon)           → Alkoholikere           → Stoffmisbrukere           → Legemidler                ° Fenobarbital                ° Parafinolje                ° Stoffmisbrukere      • Andre årsaker           → Etter overgangsalderen Hvis du rammes av vitamin D mangel, vil du merke dette som svakhet i musklene, beinskjørhet, tennene blir svake. Hvis barn rammes av vitamin D mangel, utvikles en sykdom som kalles rakitt. Sykdommen fører til store skader og deformiteteri knoklene. Dette skyldes at knoklene til barna er i vekst. Hos voksne kalles sykdommen osteomalasi. Dette er en forstyrrelse i balansen og omsetningen av kalsium og fosfat. Forbeningen (mineraliseringen) av knoklene fungerer ikke. Milde former for vitamin D mangel, særlig om vinteren, kan av og til være årsaken til triville plager. Smerter i ryggen. Skjelvinger og prikking i muskler. Vitamin D mangel hos tarmsyke Pasienter med Crohns sykdom har en klart økt forekomst av benskjørhet, og de mangler oftere vitamin D. Dette kan tolkes som at D-vitaminmangel er en av flere faktorer for benskjørhet. Det er tatt til orde for at pasienter som har Crohns sykdom i tynntarmen bør undersøkes for D-vitaminmangel fordi de ofte er bensvake. Crohns sykdom er ingen folkesykdom: årlig oppstår mellom 250 og 300 nye tilfeller. Imidlertid rammer den mange unge mennesker i alderen 15 til 25 år. Det er viktig å undersøke D-vitaminmangel hvis det kan forebygge benskjørhet. Vitamin D forgiftning Det finnes mange årsaker til for mye vitamin D i blodet. Akutt forgiftning hos barn er ikke helt uvanlig. Siden det er fettløselig kan det lagres opp i kroppen over lengre tid. Fordi vitamin D er fettløselig, skilles det ikke ut i urinen på samme raske og effektive måte som vannløselige vitaminer. Vitaminet kan hope seg opp i kroppen og medføre skader. Det kan skade celler og vev, og spesielt fosteret hvis du er gravid. Overdosering kan medføre at kalsium avleires og danner nyrestener eller blærestener. Noen får nedsatt matlyst, diaré, kvalme og oppkast. Andre plages av svimmelhet, svakhet i muslene. Det er også beskrevet treg avføring og hodepine. Videre kan det av og til oppstå døvhet, blindhet, tørste, økt vannlating, manglende vektoppgang, og i verste fall død. Blodprøve av vitamin D Vitamin D kan måles ved hjelp i en vanlig blodprøve hos legen, du må møte fastende. Hvis du har symptomer på vitamin D mangel, kan du få tatt en slik prøve hos legen. Dette avslører på en enkel måte om du trenger vitamin D. Eller om du har for mye vitamin D i kroppen. Serum vitamin D (s-vitamin D) er et mål på alt vitamin D (25-OH-vitamin D3) som finnes i væskefasen i blodet. I dagligtale kalles dette ofte bare vitamin D prøve , vitamin D undersøkelse , vitamin D test eller vitamin D måling. Man kan også måle andre former for vitamin D i en vitamin D blodprøve, men den analysen som ofte utføres er helt spesifikk for 25-hydroksy-vitamin D3 som gir det beste uttrykk for vitamin D status under fysiologiske forhold. Har den det tas blodprøve av fått tilskudd av vitamin D2 preparat (Eks: Afi-D2 Forte), vil dette IKKE medbestemmes og analysen gir ikke lenger uttrykk for vitamin D status hos personer som tar denne type vitamin D tilskudd. Dersom blodprøven tas som kontroll under behandling med vitamin D tilskudd (D2-tilskudd) på grunn av påvist / antatt vitamin D mangel, bør det komme frem på rekvisisjonen hvor mye og hvilken type vitamin D tilskudd man bruker, dette bør stå på rekvisisjonen som sendes med blodprøven til laboratoriet. Man må altså huske på at man også rekvirerer blodprøve av vitamin D2, da gjør laboratoriet en bestemmelse også av vitamin D2. Analysen krever 1 ml serum, fra fastende pasient. Hvis du er frisk og kroppen er i balanse, vil blodet inneholder normale mengder vitamin D. Normalverdien for s-vitamin D (referanseverdien) hos voksne ligger mellom      • 50 - 150 nmol/L Blodprøvetaking av vitamin D Vitamin D kan måles i en vanlig blodprøve hos legen. Du må møte fastende. Den som utfører blodprøvetakingen benytter et såkalt serumrør med vakum. Med eller uten gel (gelglass). Det trengs 1 ml serum. Når er det aktuelt å ta blodprøve av vitamin D ? En blodprøve av vitamin D er aktuelt som utredning av en mistenkt vitamin D mangel. Eller ved andre tilstander der det mistenkes å foreligge for lite vitamin D i blodet. Hva betyr det når blodprøven av vitamin D er for høy ? Den vanligste årsaken til høy blodprøve av vitamin D, skyldes vitamin D forgiftning. Det kan oppstå som en ulykke når barn finner vitamin D hjemme. Eller som en del av behandling for alvorlige sykdommer på sykehuset. Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for mye vitamin D i blodet      • Forgiftning (barn)      • For høy dose ved behandling      • Hyperparathyreoidisme      • Sarkoidose      • Svangerskap      • Granulomatøse sykdommer Hva betyr det når blodprøven av vitamin D er for lav ? Den vanligste årsaken til lav blodprøve av vitamin D, skyldes vitamin D mangel. Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for lite vitamin D i blodet      • Vitamin D mangel      • Rakitt      • Osteomalasi      • Hypoparathyreoidisme Referanser 1. Hayes CE, Cantorna MT, Deluca HF. Vitamin D and multiple sclerosis. Proc Soc Exper Biol Med 1997:216:21-27 (review). 2. Labriji-Mestaghanmi H, Billaudel B, Garnier PE, Sutter BCJ. Vitamin D and pancreatic islet function. 2. Time course for changes in insulin secretion and content during vitamin deprivation and repletion. J Endocrine Invest 1988:11:577-87. 3. Boucher BJ. Inadequate vitamin D status: does it contribute to the disorders comprising syndrome ‘X’? Br J Nutr 1998:79:315-27. 4. Chapuy M-C, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporosis Int 1997:7:439-43. 5. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998:338:777-83. 6. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, et al. Rates of bone loss in postmenopausal women randomly assigned to one of two dosages of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995:61:1140-45. 7. Lind L, Skarfors E, Berglund L, et al. Serum calcium: A new, independent prospective risk factor for myocardial infarction in middle-aged men followed for 18 years. J Clin Epidemio 1997:50:967-73. 8. Heikkinen A-M, Tuppurainen MT, Komulainen M, et al. Long-term vitamin D3 supplementation may have adverse effects on serum lipids during postmenopausal hormone replacement therapy. Eur J Endocrinol 1997:137:495-502. 9. Scragg R, Khaw K-T, Murphy S. Effect of winter oral vitamin D3 supplementation on cardiovascular risk factors in elderly adults. Eur J Clin Nutr 1995:49:640-46. Folat Folat er et B vitamin. Noen regner folat som vitamin B9 , andre regner det som vitamin B8 , men disse navnene brukes sjelden. Det regnes som et medlem i vitamin B kompleks familien. Det forekommer i mange former. Andre navn på folat er folacin, folinsyre og folsyre. I vitamintabletter forekommer folat som folsyre. I kroppen din, og i naturen, forekommer folat som forskjellige former for polyglutamatforbindelser. Folat er den anbefalte samlebetegnelsen på alle disse ulike formene av dette B vitaminet. Folat-omsetningen Folat-omsetningen har betydning for, og er nært knyttet til blant annet homocystein-omsetningen. Folats funksjoner Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese, mangel på ett eller begge av disse vitaminene vil forårsake blodmangel, nærmere bestemt såkalt megaloblastisk anemi. Du har normalt 5 milligram folat på lager. Hvis du ikke får tilført litt folat hver dag, blir lageret tømt på 3 - 4 måneder. Folat er helt avhengig av vitamin B12 for å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Vitamin B12 er også nødvendig for at folat skal utøve sin viktige funksjon på arvestoffet der inne. Mangel på vitamin B12, fører til folatmangel. Disse mangeltilstandene ligner hverandre, og resultatet er for lite folat inne i cellene. Oppgavene til folat består av å omsette aminosyrer og bygge opp proteiner. Det er helt nødvendig for fremstilling og deling av arvestoffet (DNA). Derfor er det nødvendig for cellevekst, celledeling og stoffskifte. Uten folat blir cellene store og umodne og går lett i stykker Det er helt nødvendig for normal utvikling av de røde blodlegemene. Uten folat vil arvestoffet hemmes slik at celler som deler seg, ikke modnes riktig. Slike umodne forstadier til røde blodlegemer er store og skjøre, og sprekker lett. Dette forårsaker en spesiell blodmangel. Såkalt megaloblastisk anemi. Folat er nødvendig for normal lukking av nevralrøret tidlig i fosterlivet. Årsaken til dette er ikke helt avklart. Dette har stor betydning for jenter som ønsker å bli gravide. Nevralrørdefekter oppstår langt sjeldnere hvis du bruker folattilskudd før du blir gravid. En liten dose folat kan motvirke tarmkreft hos personer med ulcerøs kolitt, det har også vist seg å redusere risikoen for tarmkreft, brystkreft og andre kreftformer hos alle mennesker. Effekten til å motvirke risikoen for endetarmskreft, tykktarmskreft og brystkreft er faktist størst hos personer som nyter 1-2 glass vin daglig fordi alkohol øker risikoen for disse sykdommene og folat altså motvirker dem. Hvis du har rikelig folat, reduseres et annet stoff som heter homocystein. Dette er et stoff som er forbundet med hjerte- og karsykdommer. Det er mulig at økt folatinntak kan bidra til å forebygge hjerte- og karsykdomer. Men det er ennå ikke bevist at rikelig mengder folat forebygger slike sykdommer. Folat hjelper vitamin B12 (metylkobalamin) til å omdanne homocystein til metionin inne i cellene. Dermed motvirker begge for høye nivåer av homocystein. For lite folat og vitamin B12, fører til for mye homocystein i blodet. Ved hjelp av både vitamin B12 og folat skjer altså dette: homocystein --> metionin. Når folat bidrar i denne omdanningen, aktiveres også folat selv, som gjøres i stand til å hjelpe til i fremstillingen av arvestoffet DNA. Det som skjer: metyltetrahydrofolat --> tetrahydrofolat. Tetrahydrofolat er den aktive formen som medvirker i fremstillingen av DNA. Disse raksjonenen: homocystein --> metionin, og metyltetrahydrofolat --> tetrahydrofolat, er altså bindeleddet mellom      • Homocystein      • Folat      • Vitamin B12 Folat i kosten Litt appelsinjuice, en god del grønnsaker to ganger om dagen, og et variert sammensatt kosthold, dekker dagsbehovet for folat, et glass appelsinjuice gir rundt 60 mikrogram daglig. Det er mye folat i grovt brød, grove kornvarer, frukt og grønnsaker og særlig belgfrukter grønne grønnsaker. Brokkoli, spinat, dypgrønne grønnsaker, sitrusfrukter og tørre bønner. Grove kjeks, grov kornblanding, yoghurt med frukt eller korn, eller med usøtet frokostblanding. Rå frukt, og lever. Folat tar skade når det utsettes for sollys, østrogen, vann og varme. Steking og koking av næringsmidler skader dette vitaminet. I næringsmidlene finnes folat i form av såkalt polyglutamat. I magesekken deles dette opp i mindre stoffer som kalles monoglutamat. Deretter suges det opp i den delen av tynntarmen som befinner seg like etter magesekken. I blodet finnes folat som 5-metyl-tetrahydrofolat, forkortet 5-metyl-THF. Det er dette som måles når legen tar blodprøve av folat. Noen land, blant annet USA, tilsetter folsyre i melet fordi dette har vist seg å redusere risikoen for tarmkreft, brystkreft og andre kreftformer. Folat-tilskudd Voksne anbefales et daglig inntak av folat på 300 mikrogram i den vanlige kosten. Det er grunn til å tro at de fleste voksne ikke får i seg mer enn 200 mikgrogram. For å oppnå 300 mikrogram folat daglig, skal du være ekstra nøye med kosten. Ryggmargsbrokk som følge av for lite folat før svangerskapet, kan forebygges hvis du følger de såkalte folatanbefalingene. Kvinner som planlegger å bli gravide, eller som kan regne med å bli gravide, bør ta et ekstra folattilskudd (folattabletter) på 400 mikrogram daglig (0,4 milligram). Det bør tas i god tid før graviditeten, helst en måned før befruktningen. Og videre utover svangerskapets første 3 måneder. Deretter anbefales at du er ekstra nøye med kostholdet med tanke på folat de siste 6 månedene av graviditeten, i denne perioden bør du totalt få i deg 400 mikrogram (ikke 400 som tilskudd, men 400 mikrogram totalt) daglig. Helst naturlig, uten å bruke tabletter. Men du kan supplere kosten med 200 milligram folattabletter, også i denne perioden. For andre voksne anbefales ikke et generelt folattilskudd i form av tabletter. Bare rikelig folatholdig mat. NB: Kvinner med særlig økt risiko bør bruke 4 milligram (altså 10 ganger så mye som 'vanlig' dose på 400 µg / 0,4 mg) i forbindelse med graviditet. I forbindelse med forsøksvis aktiv behandling mot sviktende hukommelse og andre tilstander anbefales også ofte folsyretabletter på 4 mg daglig. Tabletter med mer enn 0,4 mg må fås på resept fra lege. Siden virkningen av folat er avhengig av vitamin B12, er det viktig å være klar over at det ikke alltid nytter å gi folat ved symptomer som tyder på folatmangel. Symptomer på folatsvikt, kan like gjerne skyldes mangel på vitamin B12. Og hvis mangelen på vitamin B12 skyldes mangel på intrinsic faktor, nytter det ikke å ta tabletter. Da må vitamin B12 gis som sprøyter. Her er en oversikt over noen folinsyremedikamenter      • Folinsyre           → Folinsyre® tabl.           → Folsyre® tabl.      • Folsyre + vitamin B12 / cyanokoblamin + vitamin B6           → TrioBe® tabl. (0,8 mg folsyre, 0,5 mg B12, 3,0 mg B6) NB: Vær oppmerksom på at Folattabletter som inneholder opptil 400 µg (som er det samme som 0,4 mg / milligram) fås kjøpt RESEPTFRITT på apoteket. Man trenge ikke resept fra lege på dette. Tabletter som hver inneholder mer enn 400 µg må fås på resept etter samråd med lege. Er folattilskuddet trygt? Det anbefales altså kvinner som planlegger graviditet eller som kan regne med å bli gravide et folatinntak på minst 400 mikrogram (0,4 milligram) daglig for å forebygge nevralrørsdefekter hos fosteret. Det har blitt stilt spørsmål om dette folattilskuddet kan øke risikoen for misdannelser eller avbrutte svangerskap, blant annet i en medisinsk artikkel i The Lancet 2001: 358: 796-800. En studie av over 23 000 kinesiske førstegangsgravide (2001) viser imidlertid at antall aborter hos dem som tok anbefalt tillegg av folsyre, var det samme som hos kvinner som ikke tok noen form for vitamintilskudd. Folat mot hjertekarsykdommer Siden høyer homocystein-verdier er forbundet med hjertekarsykdommer har man lange forsket på homocystein-reduserende behandling for å se om dette kan redusere forkomsten av hjertkarsykdommer. En måte å redusere homocystein i blodet på er rett og slett bare å gi ekstra tilskudd av vitamin B12, eventuelt også vitamin B6 og folat. Det finnes homocysteinsenkende behandling som inneholder disse virkestoffene på markedet. Høye verdier av homocystein er ikke bare forbundet med hjertekarsykdommer, men også med økt tilbakefall etter såkalt PTCA-behandling. En randomisert, placebokontrollert studie (HPS-studien) blant 205 anginapasienter som fikk utført PTCA viste at homocysteinsenkende B-vitaminer reduserte risikoen for tilbakefall etter PTCA-behandling med 20% mot 38% prosent i placebogruppen. Gruppen som fikk vitaminer fikk en blanding av      • Folat 1 mg daglig      • Vitamin B6 10 mg daglig      • Vitamin B12 0,4 mg daglig. Men studien var liten og de gjenstår mye forskning før man kan si noe mer sikkert om disse sammenhengene. Folat-mangel Folatmangel (folsyremangel / folinsyremangel) fører til at folat først blir borte fra blodvæsken. Deretter blir det borte fra blodlegemene, som reflekterer nivåene av folat i leveren. Etter mange måneder får du en spesiell blodmangel. Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese, det er dette som er årsaken til at mangel på ett eller begge av disse vitaminene forårsaker blodmangel, nærmere bestemt såkalt megaloblastisk anemi. Dette fører til generelle plager som slapphet, tretthet, hodepine, kvalme, diaré, irritabilitet og glemsomhet. Når mengden av folat synker, øker mengden av et annet stoff som heter homocystein, som er forbundet med hjerte- og karsykdommer. Her er en oversikt over symptomer på folatmangel      • Folatmangel-symptomer           → Megaloblastisk anemi           → Glossit           → Myelopati (ryggmarksykdom eller muskelsykdom)           → Tretthet           → Irritabilitet           → Hodepine           → Glemsomhet Fordi folat har viktige oppgaver når celler skal deles og vokse, går folatmangel spesielt utover vev som vokser hurtig, for eksempel tidlig i fosterutviklingen. Det kan føre til nevralrørsdefekter som ryggmargsbrokk eller alvorlige skader som medfører spontanabort. I tillegg til å forebygge nevralrørsdefekter er det mye som tyder på at økt folatinntak kan redusere risikoen for andre medfødte misdannelser. Blant annet i hjertet, urinveier, leppeganespalte. Mangler du folat kan du også utvikle andre skader i nervene, såkalte polynevropatier. Noen får depresjoner, psykoser. Mye av kroppens folat er lagret i leveren. Lageret består normalt av 4 - 8 milligram folat (4 - 8000 mikrogram). Det finnes også en del folat andre steder, men lagrene varer ikke lenge, uten stadig tilførsel. Kroppen bruker rundt 300 mikrogram daglig. Hvis du ikke får i deg folat vil det ta tre uker til s-folat begynner å synke. Etter 11 uker har kroppen brukt opp alle andre tenkelig reserveløsninger, og cellene begynner å ta skade. Celledelingen fungerer ikke normalt lenger fordi fremstillingen av arvestoffet ikke fungerer. Etter 4 måneder faller nivåene av erys-folat. Etter 5 måneder er de røde blodlegemene så skadet at du utvikler en blodmangel. Denne skyldes at store umodne blodceller lettere sprekker. En såkalt megaloblastisk anemi. Risikoen for folsyremangel øker ved følgende tilstander      • Folsyremangel øker eller øk ved           → Alkoholisme           → Røyking           → Graviditet           → Slanking med ensidig kosthold           → Lavt matinntak, eldre og syke           → Enzymsvikt           → Leversykdommer           → Nyresykdommmer           → Lengre tids bruk av en del legemidler                ° P-piller                ° Kolesterolsenkende legemidler                ° Fenytoin (mot epilepsi) Blodprøve av folat Du kan ta en blodprøve hos legen som måler mengden av folat i blodet. Folat finnes både i blodvæsken (serum) og inne i de røde blodlegemene (erytrocytter). Hvis legen bestiller en måling av folat i serum (s-folat), sier dette noe om folatmengden i kosten din de siste to ukene. Hvis du er frisk og kroppen er i balanse, vil blodet inneholde normale mengder folat. I dagligtale kalles dette ofte bare folatprøve , folatundersøkelse , folattest eller folatmåling. Normalverdien for s-folat (referanseverdien) hos voksne kvinner og menn er større enn      • > 5,7 nmol/L Dette sier lite om hvor mye folat du har på lager, ellers i kroppen. For eksempel i leveren. Hvis legen bestiller en måling av mengden folat inne i blodlegemene (ery-folat), sier dette mer om kroppens folatstatus og størrelsen på lagrene. Det gjenspeiler altså mengden av folat inne i alle celler i kroppen. Spesielt i levercellene som lagrer mesteparten. Hvis du er frisk og kroppen er i balanse, vil lagrene inneholder normale mengder folat. Folatlagrene hos voksne kvinner og menn er normale når verdien av ery-folat er normal. Normalverdien for ery-folat er større enn      • > 230 nmol/L Feilkilder s-folat / ery-folat Blodprøvene følge forskjellige metoder, og normalverdiene varierer litt. Målingene kan være litt unøyaktig hvis det som måles bare er en av flere ulike folatformer. Slike metoder er vanlige. Ery-folat er høyere hos nyfødte, nesten dobbelt av voksne verdier, men ved ett års alder er mengden lik hos voksne og barn. Litt lavere verdier hos personer som bruker østrogener (østrogenbehandling eller p-piller). S-folat lar seg lett påvirke av de varierende mengdene i kosten. Blodprøvetaking av folat Både s-folat og ery-folat kan måles i en vanlig blodprøve hos legen, uten spesielle forberedelser. Prøvene bør ikke utsettes for sollys, og langvarig avklemming av armen (stase) bør unngås. Hvis du skal måle s-folat, benytter den som utfører blodprøvetakingen et såkalt serumrør med vakum. Med eller uten gel (gelglass). Det trengs 1,5 ml serum. Blodcellene bør skilles far væskefasen (serum) innen 2 timer, og sendes til laboratoriet i løpet av 3 dager. Unngå at blodcellene ødelegges (hemolyse), det er mye folst inne i blodcellene, og dette vil lekke ut. Det skal ikke være synlig hemolyse (rød farge) i glasset. Dette reduserer risikoen for feilaktige svar. Hvis du skal måle ery-folat, benytter den som utfører blodprøvetakingen et såkalt EDTA glass. Det trengs ett EDTA glass. Glasset bør sendes til laboratoriet i løpet av 3 dager. Når er det aktuelt å ta blodprøve av folat ? Det er aktuelt å ta en prøve av ery-folat når det mistenkes at du har for lite folat i kroppen. Vanligvis som følge av blodmangel, og spesielt såkalte megaloblastiske anemier (makrocytære anemier). Ery-folat er en den beste blodprøven til å vurdere kroppens folatstatus, altså folatlagrene. Her er en oversikt over tilstandene hvor ery-folat kan gi nyttig informasjon      • Eldre      • Alkoholikere      • Gravide      • Utilstrekkelig tarmfunksjon (malabsorpsjon)      • Pernisiøs anemi      • Magekatarr      • Magesår      • Vitamin B12 mangel      • Kontroll av behandling med folat Det er aktuelt å ta en prøve av s-folat når det mistenkes at du har for lite folat i kroppen. På samme måte som beskrevet for ery-folat over. Men det er ingen god blodprøve til å vurdere folatlagrene og kroppens folatstatus. Verdien påvirkes lett av det du spiser. S-folat kan gi nyttig informasjon ved følgende tilstander      • Epilepsibehandling med fenytoin      • Epilepsibehandling med barbiturater      • Utilstrekkelig tarmfunksjon (malabsorpsjon)      • Cøliaki      • Svangerskapet      • Hemolytiske anemier      • Myeloproliferative tilstander      • Kroniske inflammasjoner Hva betyr det når blodprøven av folat er for lav ? Den vanligste årsaken til lav blodprøve av s-folat, skyldes for lite inntak i kosten, feilernæring og sykdommer i magesekken eller tynntarmen. Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Hvis du har for lite vitamin B12, vil det bli for lite ery-folat. Samtidig vil folat hope seg opp i blodet, det blir for mye s-folat. Denne vil ligge i øvre normalområde. Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for lite folat i blodet      • For lite inntak av folat      • (lav s-folat og lav ery-folat)           → Feilernæring hos alkoholikere      • For stort forbruk av folat      • (lav s-folat og lav ery-folat)      • For lite opptak i tarmen / cellene      • (lav s-folat og lav ery-folat)           → Sykdommer i tyntarmen           → Utilstrekkelig tarmfunksjon (malabsorpsjon)      • For lite vitamin B12      • (høy / normal s-folat og lav ery-folat)           → For lite vitamin B12 i kosten                ° Vegetarianere           → For lite vitamin B12 opptak i tarmen                ° Pernisiøs anemi                     – Operert bort magesekken                     – Magekatarr                     – Magesår                     – Sykdommer i tynntarmen                     – Utilstrekkelig tarmfunksjon (malabsorpsjon) Andre prøver som kan avklare en folatmangel Vitamin B12 alene hjelper til å omdanne metylmalonyl koenzym A (metylmalonat) til suksinyl koenzym A inne i cellene. Dermed motvirkes for høye nivåer av metylmalonat. For lite vitamin B12, fører til for mye metylmalonat (MMA) i blodet. Denne prosessen er ikke avhengig av folat. Vitamin B12 og folat, er begge nødvendige i omdannelsen av homocystein til metionin inne i cellene. Dermed motvirker begge for høye nivåer av homocystein. For lite vitamin B12 eller folat, fører til for mye homocystein i blodet. Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Hvis du har for lite vitamin B12, vil det bli for lite folat inne i de røde blodcellene. Dette måles i en blodprøve, såkalt ery-folat. Samtidig vil folat hope seg opp i blodet, dette måles med en blodprøve av s-folat. Denne vil ligge i øvre normalområde. Vitamin B12 mangel alene, hemmer omdannelsen av homocystein, slik at du får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt s-homocystein. Dessuten hemmes omdannelsen av metylmalonat, slik at du også får for mye metylmalonat i blodet (s-metylmalonat). Vitamin B12 mangel fører også til for lite folat i cellene. Folat mangel alene hemmer bare omdannelsen av homocystein, slik at du bare får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt s-homocystein. Du får ikke samtidig for mye metylmaleonat. Disse verdien brukes ofte til å bekrefte om vitamin B12 virkelig er for høy eller lav, når det oppstår tvil. Ved lite vitamin B12, eller lite folat får du altså      • Lite vitamin B12           → Høy s-MMA           → Høy p-homocystein           → Høy s-folat           → Lav ery-folat      • Lite folat           → Normal s-MMA (litt lav ved svært lav folat)           → Høy p-homocystein           → Lav s-folat           → Lav ery-folat           → Normal s-vitamin B12 Ved uttalt folatmangel vil også vitamin B12 opptaket påvirkes litt, slik at verdiene av vitamin B12 faller litt. Da blir det allikevel en liten økning av s-MMA, som vanligvis ikke sees ved mindre folatmangler. Referanser 1. Daly LE, Kirke PN, Molloy A, et al. Folate levels and neural tube defects. JAMA 1995:274:1698-1702. 2. Shaw GM, O’Malley CD, Wasserman CR, et al. Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genetics 1995:59:536-45. 3. Tolarova M. Periconceptional supplementation with vitamins and folic acid to prevent recurrence of cleft lip. Lancet 1982:ii:217 (letter). 4. Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR, et al. Risks of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionially. Lancet 1995:345:393-96. 5. Hayes C, Werler MM, Willett WC, Mitchell AA. Case-control study of periconceptional folic acid supplementation and oral clefts. Am J Epidemiol 1996:143:1229-34. 6. Russel RM. A minimum of 13,500 deaths annually from coronary artery disease could be prevented by increasing folate intake to reduce homocysteine levels. JAMA 1996:275:1828-29. 7. Houston DK, Johnson MA, No a RJ, et al. Age-related hearing loss, vitamin B-12, and folate in elderly women. Am J Clin Nutr 1999:69:564-71. 8. Butterworth CE Jr, Tamura T. Folic acid safety and toxicity: a brief review. Am J Clin Nutr 1989:50:353-58. 9. Wald NJ, Bower C. Folic acid, pernicious anaemia, and prevention of neural tube defects. Lancet 1994:343:307. 10. Russell RM, Golner BB, Krasinski SD, et al. Effect of antacid and H2 receptor antagonists on the intestinal absorption of folic acid. J Lab Clin Med 1988:112:458-63. 11. Russell RM, Dutta SK, Oaks EV, et al. Impairment of folic acid absorption by oral pancreatic extracts. Dig Dis Sci 1980:25:369-73. Metylmalonat Metylmalonat er det samme som metylmalonsyre og er et mellomprodukt ved forbrenning og omsetning av aminosyrene metionin, valin, treonin, isoleucin. Fra metionin dannes også aminosyren homocystein. Aminosyrer er viktige byggesteiner i proteinene. Metylmalonat-omsetningen Metylmalonat-omsetningen har betydning for, og er nært knyttet til blant annet homocystein-omsetningen. Metylmalonat og vitamin B12 Metylmalonat er et mellomprodukt ved forbrenning og omsetning av aminosyrene metionin, valin, treonin, isoleucin. Fra metionin dannes også aminosyren homocystein. Homocystein og metylmalonat øker ved vitamin B12 mangel. Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese, mangel på ett eller begge av disse vitaminene vil forårsake blodmangel, nærmere bestemt såkalt megaloblastisk anemi. Det har vært vanlig å måle erytrocytt-folat, s-folat og s-vitamin B12 for å avsløre dårlig vitamin B12-status, men det har vist seg at ingen av disse blodprøvene er følsomme nok til å avsløre mild eller moderat vitamin B12 mangel. Aminosyren homocystein og mythylmalonat er derimot mer følsomme blodprøver som lettere avslører vitamin B12- eller folatmangel. Blodprøver av metylmalonat og blodprøver av homocystein er ofte økt ved mild vitamin B12 mangel til tross for at s-vitamin B12 er normal. Ved vitamin B12 mangel blir det for lite av vitamin B12 også inne i cellene. En såkalt intracellulær vitamin B12 mangel. Cellene er delvis (men bare delvis) avhengig av folat, for et normalt opptak av vitamin B12. En uttalt folatmangel kan derfor føre til for lite vitamin B12 inne i cellene, selv om verdiene i blodet er tilsynelatende normale. Det finnes også andre årsaker til at verdiene i blodet av vitamin B12 kan være tilnærmet normale, eller bare litt lave, samtidig som det er for lite vitamin B12 inne i cellene. Enkelte aminosyrer som skal forbrennes og omgjøres til energi inne i cellene, må gå en helt spesiell forbrenningsvei. Denne veien fungerer bare ved hjelp av vitamin B12. Siden forbrenningen foregår inne i cellene, er den avhengig av tilstrekkelig vitmamin B12 INNE i cellene. Hvis du har for lite vitamin B12 inne i cellene, vil omsetningen av disse aminosyrene inne i cellene hope seg opp, uten å komme videre. Da opphopes metylmalonat i blodet Hvis det er for lite vitamin B12 inne i cellene, lar dette seg avsløre ved blodprøver som måler en av aminosyrene som hoper seg opp. Metylmalonat, eller MMA gir et uttrykk for opphopningen inne i cellene. En lignende sammenheng finnes for aminosyren homocystein og vitamin B12. Hva brukes dette til? Jo: Noen ganger er blodprøven av vitamin B12 bare litt lav, slik at det oppstår usikkerhet. Høye verdier av homocystein / metylmalonat bekrefter da mistanken om en eventuell vitamin B12 mangel. I slike tilfeller anbefaler noen først og fremst å bruke metylmalonat framfor homocystein. Dette kan du lese mer om ved å ta en klikk på utredning av vitamin B12 mangel. Metylmalonat og vitamin B12 mangel for spesielt interesserte Her er litt mer om dette, for spesielt interesserte: Den omveien det er snakk om er en helt spesiell omvei som er nødvendig for at visse aminosyrer skal kunne ledes inn i den såkalte sitronsyresyklusen. Som er den store forbrenningsmotoren til både proteiner, fett og sukkerstoffer. Aminosyrene som må gå denne vitamin B12-avhengige omveien, er metionin, valin, treonin, isoleucin. Men omveien gjelder også for tymin, kolesterol og fettsyrer med oddetallig antall karbonatomer i kjedene. Veien fra aminosyrene til sitronsyresklusen ser slik ut: aminosyre --> propionyl koenzym A --> metylmalonyl koenzym A --> suksinyl koenzym A --> sitronsyresyklusen. En av de to utgavene av aktivt vitamin B12, adenosylkobalamin, hjelper til å omdanne metylmalonyl koenzym A til suksinyl koenzym A. Ved vitamin B12 mangel, vil denne omdannelsen hemmes, og metylmalonyl koenzym A hopes opp inne i cellene. Dette vil etterhvert føre til en stigning av metylmalonat også UTENFOR cellene. Som altså kan måles i en blodprøve av metylmalonat. Blodprøve av metylmalonat Metylmalonat kan måles ved hjelp i en vanlig blodprøve hos legen, uten spesielle forberedelser. Serum metylmalonat (s-metylmalonat) er et mål på alt metylmalonat som finnes i væskefasen i blodet. Det forkortes gjerne s-MMA. Høye verdier er et uttrykk for vitamin B12 mangel INNE i cellene. Man kan også måle metylmalonat i plasma, såkalt Plasma metylmalonat (p-metylmalonat / p-MMA). Enkelte bruker s-MMA og p-MMA litt om hverandre, men det gjelder naturligvis egne normalverdier når analysen utføres i plasma. Hvis du er frisk og kroppen har tilstrekkelig vitamin B12, vil blodet inneholde normale mengder metylmalonat. Normalverdien for s-metylmalonat (referanseverdien) hos voksne ligger mellom      • 0,05 - 0,26 mikromol/L Feilkilder Verdiene er den samme i forhold til inntak av mat, kjønn eller alder. Men hos en og samme person kan verdien normalt variere med 15% i løpet av en dag. Blodprøvetaking av metylmalonat Metylmalonat kan måles i en vanlig blodprøve hos legen, uten spesielle forberedelser. Den som utfører blodprøvetakingen benytter et såkalt serumrør med vakum, uten tilsetninger. Med eller uten gel (gelglass). Det trengs 1 ml serum. Hvis du skal ta flere glass med blodprøver, vil den som tar prøven passe på at prøveglasset som benyttes til metylmalonat er det første glasset i rekken. Dette hindrer forurensing av prøven. Når er det aktuelt å ta blodprøve av metylmalonat? Hvis du bare har litt lave verdier vitamin B12, kan dette være normalt. Men litt lave verdier kan også være et signal om at det faktisk er enda mindre vitamin B12 inne i cellene. For å bekrefte en slik mistanke er det nyttig å måle p-homocystein og s-metylmalonat, noen anbefaler først og fremst å bruke metylmalonat framfor homocystein. Dette kan du lese mer om ved å ta en klikk på utredning av vitamin B12 mangel. Ved vitamin B12 mangel, vil metylmaleonat være forhøyet. Med litt lave verdier menes verdier av s-vitamin B12 mellom      • 100 - 300 pmol/l. Blodprøven er også aktuell når du får vitamin B12 behandling (sprøyter). Selv om slik behandling øker verdiene i blodet, vil normale mengder s-metylmalonat også bekrefte at vitamin B12 virkelig kommer til nytte inne i cellene og ikke hoper seg opp i cellene og blodet. Under behandlingen vil derfor s-metylmaleonat falle. Er det tvil om diagnosen vitamin B12 mangel er riktig kan legen ta en blodprøve av metylmalonat etter en vitamin B12 injeksjon. Etter injeksjonen vil s-metylmalonat stige fordi det ikke kommer til nytte inne i cellene. Hva betyr det når blodprøven av metylmalonat er for høy? Vitamin B12 mangel i blodet fører til vitamin B12 mangel også inne i cellene. Dette fører til opphopning av metylmalonat. Den vanligste årsaken til høy blodprøve av metylmalonat skyldes altså vitamin B12 mangel. Hvis folat er svært lavt, kan det hindre opptak av vitamin B12 til en viss grad. Da blir også vitamin B12 inni cellene litt lave. Hvis du har forhøyede verdier av metylamlonat kan det være nyttig å også utføre en blodprøve av homocystein for å avklare om dette skyldes vitamin B12 mangel, folatmangel, eller om det foreligger andre sykdomstilstander. Det er viktig å bestemme årsaken til en megaloblastisk anemi fordi feilaktig behandling av vitamin B12 mangel med folat kan forårsake permanente nerveskader. Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for mye metylmalonat i blodet      • Nok vitamin B12 i blodet, men cellene tar ikke opp           → Uttalt folatmangel      • For lite vitamin B12 i blodet           → Lite inntak av vitamin B12 i kosten                ° Vegetarianere           → Lite opptak på grunn av lite intrinsic faktor                ° Pernisiøs anemi                     – Operert bort magesekken                     – Magekatarr                     – Magesår           → Nok vitamin B12 i kosten, men lite i kroppen                ° Lite hvite blodlegemer (leukopeni)                ° Myelomatose                ° Aplastisk anemi                ° Medfødt mangel på haptokorrin                ° Østrogenbehandling                ° Store doser vitamin C      • Andre årsaker           → Nyresvikt Litt mer om sammenhengen mellom vitamin B12 / folat og blodprøver Vitamin B12 alene hjelper til å omdanne metylmalonyl koenzym A (metylmalonat) til suksinyl koenzym A inne i cellene. Dermed motvirkes for høye nivåer av metylmalonat. For lite vitamin B12, fører til for mye metylmalonat (MMA) i blodet. Denne prosessen er ikke avhengig av folat. Vitamin B12 og folat, er begge nødvendig i omdannelsen av homocystein til metionin inne i cellene. Dermed motvirker begge for høye nivåer av homocystein. For lite vitamin B12 eller folat, fører til for mye homocystein i blodet. Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Hvis du har for lite vitamin B12, vil det bli for lite folat inne i de røde blodcellene. Dette måles i en blodprøve, såkalt ery-folat. Samtidig vil folat hope seg opp i blodet, dette måles med en blodprøve av s-folat. Denne vil ligge i øvre normalområde. Vitamin B12 mangel alene, hemmer omdannelsen av homocystein, slik at du får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt p-homocystein. Dessuten hemmes omdannelsen av metylmalonat, slik at du også får for mye metylmalonat i blodet (s-metylmalonat). Vitamin B12 mangel fører også til for lite folat i cellene. Folat mangel alene hemmer bare omdannelsen av homocystein, slik at du bare får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt p-homocystein. Du får ikke samtidig for mye metylmaleonat. Disse verdien brukes ofte til å bekrefte om vitamin B12 virkelig er for høy eller lav, når det oppstår tvil. Ved lite vitamin B12, eller lite folat får du altså      • Lite vitamin B12           → Høy s-MMA           → Høy p-homocystein           → Høy s-folat           → Lav ery-folat      • Lite folat           → Normal s-MMA (litt lav ved svært lav folat)           → Høy p-homocystein           → Lav s-folat           → Lav ery-folat           → Normal s-vitamin B12 Ved uttalt folatmangel vil også vitamin B12 opptaket påvirkes litt, slik at verdiene av vitamin B12 faller litt. Da blir det allikevel en liten økning av s-MMA, som vanligvis ikke sees ved mindre folatmangler. Hva betyr det når blodprøven av metylmalonat er for lav? Det er ikke en aktuell problemstilling med for lite metylmalonat i blodet. Metylmalonat er sjelden for lav. Når det er tilstrekkelig vitamin B12, er den normal. Homocystein Homocystein er en aminosyre. Aminosyrer er viktige byggesteiner i proteinene. Den er en energirik substans som lett kan skade cellene. For lite folat og vitamin B12, fører til for mye homocystein i blodet. Homocystein er en markør for vitamin B12 mangel, og delvis også for andre former for vitamin B mangel. Når vitamin B12 synker, stiger p-homocystein i blodet. Mye homocystein i blodet skader innsiden av blodårene og medvirker til utvikling av hjerte- og karsykdommer. Personer med Downs syndrom har lave verdier av homocystein, fordi disse har unormalt høy aktivitet i cystionin-B-syntetase. Disse har også mye mindre arteriosklerose. Homocystein som risikofaktor Homocystein, og homocysteinoverskudd er risikofaktor for flere sykdommer og tilstander, her er en liste over mulige tilstander som er / kan være knyttet til homocystein      • Homocystein er / kan være risikofaktor for           → Demens           → Alzheimers sykdom           → Vitamin B12 mangel           → Arterioskleroser           → Hjertekarsykdommer           → Tilbakefall etter PTCA behandling Homocystein-omsetningen Homocystein dannes fra en annen aminosyre, metionin. Metionin er du avhengig av å få tilført i kosten (essensiell). Men homocystein kan altså kroppen fremstille selv. Altså: metionin --> homocystein. Men ved hjelp av to vitaminer, vitamin B12 (metylkobalamin) og folat, blir halvparten av homocystein tilbakedannet til metionin. Altså: homocystein --> metionin. Denne siste reaksjonen er altså avhengig av to vitaminer. Vitamin B12 og folat. Når folat bidrar i denne omdanningen, aktiveres også folat selv, og gjøres i stand til å hjelpe til i fremstillingen av arvestoffet DNA. Det som skjer: metyltetrahydrofolat --> tetrahydrofolat. Tetrahydrofolat er den aktive formen som medvirker i fremstillingen av DNA. Disse raksjonenen: homocystein --> metionin, og metyltetrahydrofolat --> tetrahydrofolat, er altså bindeleddet mellom      • Homocystein      • Folat      • Vitamin B12 Reaksjonen medfører to ting: 50% av homocystein omdannes altså til metionin ved hjelp av vitamin B12 og folat, og skilles ut av kroppen. På denne måten holde nivåene av homocystein nede. Dessuten aktiveres folat, som gjøres i stand til å hjelpe til i fremstillingen av arvestoffet DNA. Men 50% av homocystein slipper unna reaksjonen (homocystein --> metionin). For at homocystein ikke skal hopes opp, brytes dette ned en annen vei i tillegg. Ved hjelp av cystationin B-syntase , og vitamin B6, omdannes det til cystin. Altså: homocystein -> cystin). Cystin klarer kroppen å skille ut. En kjent arvelig defekt i cystationin-B-syntetase fører til store mengder homocystein i blodet og urinen. Sykdommen kalles homocystein-uri. Sykdommen er sjelden, men fører til alvorlige skader i linsen i øyet, i skjelettet, mentalt tilbakeståendhet, alvorlige hjerte- og karsykdommer. Det er høy dødelig, ofte før fylte 30 år. Homocystein og vitamin B12 Metylmalonat er et mellomprodukt ved forbrenning og omsetning av aminosyrene metionin, valin, treonin, isoleucin. Fra metionin dannes også aminosyren homocystein. Aminosyrer er viktige byggesteiner i proteinene. Homocystein og metylmalonat øker ved vitamin B12 mangel. Vitamin B12 og folat spiller begge viktige roller for DNA-syntese, mangel på ett eller begge av disse vitaminene vil forårsake blodmangel, nærmere bestemt såkalt megaloblastisk anemi. Det har vært vanlig å måle erytrocytt-folat, s-folat og s-vitamin B12 for å avsløre dårlig vitamin B12-status, men det har vist seg at ingen av disse blodprøvene er følsomme nok til å avsløre mild eller moderat vitamin B12 mangel. Aminosyren homocystein og mythylmalonat er derimot mer følsomme blodprøver som lettere avslører vitamin B12- eller folatmangel. Blodprøver av metylmalonat og blodprøver av homocystein er ofte økt ved mild vitamin B12 mangel til tross for at s-vitamin B12 er normal. Homocystein og metylmalonat er derfor viktige markører for vitamin B12 mangel, og delvis også for andre former for vitamin B mangel. Årsaken til at homocystein øker ved vitamin B12 mangel er at to vitaminer, vitamin B12 (metylkobalamin) og folat, er nødvendig for at halvparten av homocystein skal tilbakedannes til metionin. Altså: homocystein --> metionin. Denne reaksjonen er altså avhengig av to vitaminer. Vitamin B12 og folat. For lite folat og vitamin B12, fører derfor til for mye homocystein i blodet. Ved vitamin B12 mangel blir det for lite av vitamin B12 også inne i cellene. En såkalt intracellulær vitamin B12 mangel. Cellene er delvis (men bare delvis) avhengig av folat, for et normalt opptak av vitamin B12. En uttalt folatmangel kan derfor føre til for lite vitamin B12 inne i cellene, selv om verdiene i blodet er tilsynelatende normale. Det finnes også andre årsaker til at verdiene i blodet av vitamin B12 kan være tilnærmet normale, eller bare litt lave, samtidig som det er for lite vitamin B12 inne i cellene. Hva brukes dette til? Jo: Noen ganger er blodprøven av vitamin B12 bare litt lav, slik at det oppstår usikkerhet. Høye verdier av homocystein / metylmalonat bekrefter da mistanken om en eventuell vitamin B12 mangel. I slike tilfeller anbefaler noen først og fremst å bruke metylmalonat framfor homocystein. Dette kan du lese mer om ved å ta en klikk på utredning av vitamin B12 mangel. Homocystein-overskudd Homocystein er en markør for vitamin B12 mangel, og delvis også for andre former for vitamin B mangel. Når vitamin B12 synker, stiger p-homocystein i blodet. Mye homocystein i blodet skader innsiden av blodårene og medvirker til utvikling av hjerte- og karsykdommer. Personer med Downs syndrom har lave verdier av homocystein, fordi disse har unormalt høy aktivitet i cystionin-B-syntetase. Disse har også mye mindre arteriosklerose. Man har lange forsket på homocystein-reduserende behandling for å se om dette kan redusere forkomsten av hjertkarsykdommer. Homocysteinsenkende behandling En måte å redusere homocystein i blodet på er rett og slett bare å gi ekstra tilskudd av vitamin B12, eventuelt også vitamin B6 og folat. Det finnes allerede homocysteinsenkende legemidler , en av disse er TrioBe® tabl. Som inneholder      • TrioBe®           → Folat 0,8 mg daglig           → Vitamin B6 3 mg daglig           → Vitamin B12 0,5 mg daglig. Høye verdier av homocystein er ikke bare forbundet med hjertekarsykdommer, men også med økt tilbakefall etter såkalt PTCA-behandling. En randomisert, placebokontrollert studie (HPS-studien) blant 205 anginapasienter som fikk utført PTCA viste at homocysteinsenkende B-vitaminer reduserte risikoen for tilbakefall etter PTCA-behandling med 20% mot hele 38% prosent i placebogruppen. Gruppen som fikk vitaminer fikk en blanding av      • Folat 1 mg daglig      • Vitamin B6 10 mg daglig      • Vitamin B12 0,4 mg daglig. Men studien var liten og de gjenstår mye forskning før man kan si noe mer sikkert om disse sammenhengene. Blodprøve av homocystein Homocystein kan måles ved hjelp i en vanlig blodprøve hos legen. Plasma homocystein (p-homocystein) er et mål på alt homocystein som finnes i væskefasen i blodet. Høye verdier er et uttrykk for vitamin B12 mangel INNE i cellene, som fører til opphopning av homocystein. Hvis du er frisk og kroppen har tilstrekkelig vitamin B12, vil blodet inneholde normale mengder homocystein. Normalverdien for p-homocystein (referanseverdien) hos voksne varierer for kvinner og menn      • Kvinnter før menopausen           → 5 - 12 mikromol/L      • Kvinner etter menopausen og menn           → 7 - 14 mikromol/L Feilkilder Verdiene kan øke 10 - 20% etter inntak av mat, og varer i lang tid. Faste er derfor ikke tilstrekkelig for å fjerne denne feilkilden. Homocystein er høyere hos eldre. I svangerskapets siste tredjedel er homocystein 30 - 50% lavere. Hvis blodprøven står lenge før plasma og blodcellene skilles vil det lekke fra blodcellen og føre til falskt for høye verdier. Blodprøvetaking av homocystein Homocystein kan måles i en vanlig blodprøve hos legen. Hvis det brukes i bekreftelse eller oppfølgning av vitamin B12 mangel, kreves ingen spesielle forberedelser. Hvis det skal tas i forbindelse med utredning og kontroll av risiko for arteriosklerose og hjerte- og karsykdommer, bør du være fastende. Og prøven bør helst tas under mest mulig like forhold hver gang. For letter å kunne sammenlignes. Den som utfører blodprøvetakingen benytter et såkalt EDTA rør med vakum. Med eller uten gel (gelglass). Det trengs ett EDTA glass. Blodcellene må skilles fra plasma før det har gått 30 minutter (sentrifugering). Når er det aktuelt å ta blodprøve av homocystein? Hvis du bare har litt lave verdier vitamin B12 eller folat, kan dette være normalt. Men litt lave verdier kan også være et signal om at det faktisk er enda mindre vitamin B12 og folat inne i cellene. For å bekrefte en slik mistanke er det nyttig å måle p-homocystein og s-metylmalonat, noen anbefaler først og fremst å bruke metylmalonat framfor homocystein. Dette kan du lese mer om ved å ta en klikk på utredning av vitamin B12 mangel. Ved vitamin B12 mangel eller folatmangel vil homocystein være forhøyet. Med litt lave verdier menes verdier av s-vitamin B12 mellom      • 100 - 300 pmol/l. Blodprøven er også aktuell når du får vitamin B12 behandling (sprøyter). Selv om slik behandling øker verdiene i blodet, vil normale mengder p-homocystein også bekrefte at vitamin B12 virkelig kommer til nytte inne i cellene. Under behandlingen vil derfor p-homocystein falle. Det benyttes til utredning av tidlig hjerte- og karsykdom (før 55 år), og til å avsløre medfødt arvelig homocysteinuri. Hva betyr det når blodprøven av homocystein er for høy? Vitamin B12 mangel og folatmangel, fører til mangel også inne i cellene. Begge fører til opphopning av homocystein. Den vanligste årsaken til høy blodprøve av homocystein, skyldes altså vitamin B12 mangel og folatmangel. 3 - 5% har en spesiell medfødt enzymsvikt (5,10-metyltetrahydrofolatreduktase) som fører til høyere verdier enn vanlig. For disse som har denne enzymsvikten er det 'normalt' med høyere verdier enn gjennomsnittet. Det er mulig dette betyr økt risiko for arteriosklerose og hjerte- og karsykdommer. Hvis du har forhøyede verdier av homocystein (] 20 umol/L) kan det være nyttig å også utføre en blodprøve av metylmalonat for å avklare om dette skyldes vitamin B12 mangel, folatmangel, eller om det foreligger andre sykdomstilstander. Det er viktig å bestemme årsaken til en megaloblastisk anemi fordi feilaktig behandling av vitamin B12 mangel med folat kan forårsake permanente nerveskader. Her er en oversikt over tilstander som er aktuelle ved for mye homocystein i blodet      • For lite folat i blodet      • For lite vitamin B12 i blodet      • For lite vitamin B6 i blodet      • For lite cystationin-B-syntase (homocystinuri)      • Andre årsaker           → Nyresvikt           → Kreft           → Psoriasis           → Akutt blodkreft           → Leversvikt           → Hjerte- og karsykdommer (noen) Hva betyr det når blodprøven av homocystein er for lav? Det finnes tilstander som er aktuelle ved for mye homocystein i blodet. Blant annet har personer med Downs syndrom lav verdier. Og ved legemidler som inneholder folinsyre eller penicillamin. Litt mer om sammenhengen mellom vitamin B12 / folat og blodprøver Vitamin B12 alene hjelper til å omdanne metylmalonyl koenzym A (metylmalonat) til suksinyl koenzym A inne i cellene. Dermed motvirkes for høye nivåer av metylmalonat. For lite vitamin B12, fører til for mye metylmalonat (MMA) i blodet. Denne prosessen er ikke avhengig av folat. Vitamin B12 og folat, er begge nødvendig i omdannelsen av homocystein til metionin inne i cellene. Dermed motvirker begge for høye nivåer av homocystein. For lite vitamin B12 eller folat, fører til for mye homocystein i blodet. Vitamin B12 er nødvendig for at folat skal klare å ta seg vei inn i cellene, fra blodet. Hvis du har for lite vitamin B12, vil det bli for lite folat inne i de røde blodcellene. Dette måles i en blodprøve, såkalt ery-folat. Samtidig vil folat hope seg opp i blodet, dette måles med en blodprøve av s-folat. Denne vil ligge i øvre normalområde. Vitamin B12 mangel alene, hemmer omdannelsen av homocystein, slik at du får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt p-homocystein. Dessuten hemmes omdannelsen av metylmalonat, slik at du også får for mye metylmalonat i blodet (s-metylmalonat). Vitamin B12 mangel fører også til for lite folat i cellene. Folat mangel alene hemmer bare omdannelsen av homocystein, slik at du bare får for mye homocystein i blodet, dette måles som økt p-homocystein. Du får ikke samtidig for mye metylmaleonat. Disse verdien brukes ofte til å bekrefte om vitamin B12 virkelig er for høy eller lav, når det oppstår tvil. Ved lite vitamin B12, eller lite folat får du altså      • Lite vitamin B12           → Høy s-MMA           → Høy p-homocystein           → Høy s-folat           → Lav ery-folat      • Lite folat           → Normal s-MMA (litt lav ved svært lav folat)           → Høy p-homocystein           → Lav s-folat           → Lav ery-folat           → Normal s-vitamin B12 Ved uttalt folatmangel vil også vitamin B12 opptaket påvirkes litt, slik at verdiene av vitamin B12 faller litt. Da blir det allikevel en liten økning av s-MMA, som vanligvis ikke sees ved mindre folatmangler.